/Статьи по медицине/ВИЧ-инфекция у младенцев и детей

ВИЧ-инфекция у младенцев и детей

Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID) играет ведущую роль в исследованиях, посвященных детям, инфицированным вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусом, вызывающим синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Исследователи, поддерживаемые NIAID, разрабатывают и совершенствуют методы лечения, чтобы продлить выживаемость и улучшить качество жизни ВИЧ-инфицированных младенцев и детей. Многие многообещающие методы лечения проходят апробацию в Группе клинических исследований по СПИДу среди детей (ACTG), общенациональной сети клинических испытаний, спонсируемой NIAID и Национальным институтом здоровья детей и развития человека (NICHD). Ученые также улучшают тесты для диагностики ВИЧ-инфекции у младенцев вскоре после рождения, чтобы терапия могла начаться как можно скорее.

Эпидемиологические исследования изучают факторы риска передачи, а также течение ВИЧ-инфекции у беременных женщин и их детей в эпоху антиретровирусной терапии. Исследователи помогли осветить механизмы передачи ВИЧ, а также отличительные особенности ВИЧ-инфекции у детей и то, как течение заболевания и полезность терапии могут различаться у детей и взрослых.

Исследователи также изучают способы предотвращения передачи ВИЧ от матери к ребенку. Примечательно, что педиатрические исследователи ACTG продемонстрировали, что особый режим лечения зидовудином (АЗТ), назначаемый ВИЧ-инфицированной женщине во время беременности и ее ребенку после рождения, может снизить передачу ВИЧ от матери на две трети. Многие считают этот вывод одним из самых значительных достижений в области исследований в борьбе с ВИЧ и СПИДом на сегодняшний день.

Детский ВИЧ - глобальная проблема

Детский ВИЧ

По данным ЮНЭЙДС (Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 2,3 на конец 1998 года примерно 1,2 миллиона детей в возрасте до 15 лет во всем мире жили с ВИЧ / СПИДом. Приблизительно 3,2 миллиона детей в возрасте до 15 лет умерли от вируса или связанных с ним причин. Число детей, которые жили с ВИЧ с начала эпидемии до 1997 года, оценивается в 3,8 миллиона человек. По мере роста распространенности ВИЧ-инфекции среди населения в целом новые инфекции все чаще концентрируются в более молодых возрастных группах.

Статистика только за год показывает:

  • 590 000 детей в возрасте до 15 лет были недавно инфицированы ВИЧ.
  • Одна десятая всех новых ВИЧ-инфекций была у детей в возрасте до 15 лет.
  • Приблизительно 7000 молодых людей в возрасте от 10 до 24 лет заражаются ВИЧ каждый день, то есть пять раз в минуту.
  • Девять из 10 новых инфекций у детей в возрасте до 15 лет были в странах Африки к югу от Сахары.
  • По оценкам, 510 000 детей в возрасте до 15 лет умерли от причин, связанных со СПИДом, по сравнению с 460 000 в 1997 году.

Более 95 процентов всех ВИЧ-инфицированных в настоящее время живут в развивающихся странах, которые также страдают от 95 процентов всех смертей от СПИДа. В странах с самой продолжительной эпидемией СПИДа некоторые врачи сообщают, что дети, больные ВИЧ, занимают три четверти педиатрических больничных коек, а продолжительность жизни детей значительно сократилась. Например, в Ботсване из-за СПИДа ожидаемая продолжительность жизни детей, родившихся в начале следующего десятилетия, составляет немногим более 40 лет; без СПИДа было бы 70. В Намибии ожидается, что уровень детской смертности достигнет 72 смертей на 1000 человек по сравнению с показателем без СПИДа, равным 45 на 1000 человек.

В США относительно небольшой процент детей в мире, живущих с ВИЧ / СПИДом. С начала эпидемии и до конца 1998 года 5237 американских детей в возрасте до 13 лет были зарегистрированы в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (CDC) как живущие с ВИЧ / СПИДом. 4 В 1998 году было зарегистрировано триста восемьдесят два случая детского СПИДа. Существует еще много детей, которые инфицированы ВИЧ, но еще не заболели СПИДом. Половина всех новых случаев ВИЧ-инфекции, о которых сообщалось в CDC, была у людей моложе 25 лет. Один обнадеживающий факт заключается в том, что число случаев СПИДа у детей, оцененных CDC, сократилось на две трети с 1992 по 1997 год (с 947 до 310 случаев).

Американскими городами, в которых в 1998 году было пять самых высоких показателей распространенности СПИДа среди детей, были Нью-Йорк; Майами, Флорида; Ньюарк, Нью-Джерси; Вашингтон, округ Колумбия; и Сан-Хуан, Пуэрто-Рико. 8 Болезнь непропорционально поражает детей из групп меньшинств, особенно афроамериканцев. Из 8 461 случая у детей в возрасте до 13 лет, зарегистрированных в CDC до декабря 1998 года, 58% были чернокожими / не латиноамериканцами, 23% были латиноамериканцами, 17,5% были белыми / не латиноамериканцами и 5,33% составляли другие меньшинства. групп.

Согласно данным за 1996 год, по последним данным, ВИЧ-инфекция была седьмой по значимости причиной смерти детей в США в возрасте до 14 лет. Тем не менее, CDC сообщил о снижении на 56 процентов в период с 1994 по 1997 год в оценочном числе детей, умерших от СПИДа. Новые лекарственные препараты против ВИЧ и продвижение добровольного тестирования оказывают большое влияние.

Инфицирование детей во время родов

ВИЧ во время родов

Почти все ВИЧ-инфицированные дети заражаются вирусом от своих матерей до или во время родов или в период грудного вскармливания. В Соединенных Штатах приблизительно 25 процентов беременных ВИЧ-инфицированных женщин, не получающих терапию AZT, передают вирус своим детям. Уровень выше в развивающихся странах.

Большая часть случаев передачи от матери ребенку, по оценкам, является причиной более 90 процентов инфекций во всем мире у младенцев и детей вероятно происходит в конце беременности или во время родов. Хотя точные механизмы неизвестны, ученые считают, что ВИЧ может передаваться при попадании материнской крови в кровообращение плода или при воздействии вируса на слизистую оболочку во время родов и родов. Роль плаценты в передаче от матери к плоду неясна и является предметом постоянных исследований.

Риск передачи инфекции от матери к ребенку (MIT) значительно возрастает, если у матери прогрессирующее заболевание ВИЧ, повышенный уровень ВИЧ в ее кровотоке или меньшее количество клеток иммунной системы - CD4 + T-клеток - которые являются основными целями ВИЧ.

Другими факторами, которые могут увеличивать риск, являются употребление наркотиков матерями, тяжелое воспаление плодных оболочек или длительный период между разрывом мембраны и родами. Исследование, спонсируемое NIAID и другими исследователями, показало, что ВИЧ-инфицированные женщины, родившие более четырех часов после разрыва плодных оболочек, почти в два раза чаще передают ВИЧ своим детям по сравнению с женщинами, родившими в течение четырех часов после перепонки.

ВИЧ также может передаваться от кормящей матери ее младенцу. Исследования показали, что грудное вскармливание создает дополнительный риск передачи ВИЧ примерно у 10-14 процентов среди женщин с хронической ВИЧ-инфекцией. По оценкам, в развивающихся странах от одной трети до половины всех случаев ВИЧ-инфекции передаются при грудном вскармливании. ВОЗ рекомендует всем ВИЧ-инфицированным женщинам консультироваться относительно рисков и выгод грудного вскармливания своих детей, чтобы они могли принимать обоснованные решения. В странах, где безопасные альтернативы грудному вскармливанию легко доступны и экономически целесообразны, эту альтернативу следует поощрять. В целом, в развивающихся странах, где безопасные альтернативы грудному вскармливанию недоступны, преимущества грудного вскармливания с точки зрения снижения заболеваемости и смертности от других инфекционных заболеваний значительно превышают потенциальный риск передачи ВИЧ.

До 1985 года, когда начался скрининг кровоснабжения на ВИЧ, некоторые дети были инфицированы при переливании крови или продуктов крови, зараженных ВИЧ. Небольшое число детей также заразились в результате сексуального или физического насилия со стороны ВИЧ-инфицированных взрослых.

Профилактика передачи СПИДа от матери младенцу

В 1994 году исследование, проведенное ACTG в педиатрии, показало, что AZT, назначенный ВИЧ-инфицированным женщинам, у которых было очень мало или вообще не было предшествующей антиретровирусной терапии, а количество CD4 + T-клеток выше 200 / мм3, снизило риск развития MIT на две трети, от 25 до 8 процентов. В исследовании, известном как ACTG 076, терапия АЗТ была начата во втором или третьем триместре и продолжалась во время родов, и младенцы получали лечение в течение шести недель после рождения. АЗТ не вызывал серьезных побочных эффектов у матерей или детей. Долгосрочное наблюдение за младенцами и матерями продолжается. Детский протокол ACTG 185 проверил режим AZT и, как сообщалось, в 1999 году снизил MIT примерно до 5 процентов. Было показано, что комбинированные методы лечения полезны при лечении ВИЧ-инфицированных взрослых, и в настоящее время разработаны соответствующие руководящие принципы. У ВИЧ-инфицированных беременных женщин безопасность и фармакология этих сильнодействующих лекарственных комбинаций должны быть лучше поняты, и NIAID проводит исследования в этой области.

Исследователи показали, что этот режим AZT уменьшил MIT в других популяциях, в которых он использовался. Наблюдательные исследования, проведенные в последние несколько лет в Соединенных Штатах и ​​Европе, показывают, что аналогичные сокращения могут быть достигнуты при использовании этого режима в условиях обычной клинической помощи. В США число случаев СПИДа, полученных при MIT, о которых было сообщено в CDC, сократилось на 43 процента с 1992 по 1996 год, вероятно, из-за предоставления AZT ВИЧ-инфицированным матерям, более качественных руководств по пренатальному консультированию и тестированию на ВИЧ и изменениям в акушерском лечении.

Недавние исследования показали, что короткие схемы приема АЗТ также могут быть полезны при сокращении MIT. В марте 1999 года исследователи сообщили о рандомизированном исследовании в Таиланде по краткосрочному применению АЗТ во время поздних сроок беременности и родов в группе женщин, не кормящих грудью (препарат не давался младенцам). Они пришли к выводу, что лечение было безопасным и эффективным и может снизить уровень MIT на 50 процентов. Еще одно недавнее исследование с использованием краткосрочной схемы лечения АЗТ (включая послеродовую) в группах женщин в Кот-д'Ивуаре и Буркина-Фасо, Африка, хотя и ограниченное, подтвердило этот вывод.

Вслед за успехом ACTG 076, педиатрический ACTG начал новые испытания по профилактике ВИЧ, основанные на режиме AZT. Эти испытания включают в себя другие противовирусные препараты и комбинации с несколькими лекарственными средствами в попытке уменьшить MIT даже в большей степени, чем это достигается одним только AZT. Кроме того, в начале 1999 года финансируемое ЮНЭЙДС исследование комбинированной схемы лечения АЗТ с ламивудином (3TC) в трех африканских странах показало многообещающие результаты.

Режим AZT, используемый в ACTG 076, недоступен в большинстве стран мира из-за его высокой стоимости (приблизительно 1000 долларов США за беременность, не считая консультирования или тестирования) и материально-технических требований. Стоимость короткого курса лечения АЗТ существенно ниже, но все еще является запретительной во многих странах. Международные агентства изучают, могут ли быть инновационные способы предоставления АЗТ по более низкой цене, например, путем снижения цен на лекарства для развивающихся стран, партнерства с промышленностью и т. Д. NIAID проводит глобальную стратегию, которая оценивает, могут ли более простые и менее дорогостоящие схемы предотвращения Передача ВИЧ от матери ребенку может быть эффективной в различных условиях.

В сентябре 1999 года финансируемое НИАИД исследование (HIVNET 012) продемонстрировало, что краткосрочная терапия невирапином снижает риск передачи ВИЧ-1 в течение первых 14-16 недель жизни почти на 50 процентов по сравнению с АЗТ в популяции грудного вскармливания. 26 Этот простой, недорогой режим предлагает потенциальную рентабельную альтернативу для снижения передачи от матери ребенку в развивающихся странах.

Международная перинатальная группа по ВИЧ сообщила в апреле 1999 года, что плановое родоразрешение путем кесарева сечения может помочь уменьшить вертикальную передачу ВИЧ, хотя это не без риска для определенных женщин. Когда лечение АЗТ сочетается с плановым кесаревым сечением, частота передачи составляет 2 процента.

Поскольку значительное количество MIT возникает во время рождения, и риск передачи от матери к плоду зависит, отчасти, от количества ВИЧ в крови матери, возможно, можно уменьшить передачу с помощью медикаментозной терапии только во время рождения. NIAID запланировал другие исследования, которые позволят оценить эффективность этого подхода, а также роль новых антиретровирусных препаратов, микробицидов и других инновационных стратегий в снижении риска развития MIT ВИЧ.

Диагностика ВИЧ-инфекции у младенцев и детей

ВИЧ-инфекцию часто трудно диагностировать у маленьких детей. Зараженные дети, особенно в первые несколько месяцев жизни, часто выглядят нормальными и могут не иметь никаких явных признаков, которые позволили бы поставить окончательный диагноз ВИЧ-инфекции. Кроме того, все дети, рожденные от инфицированных матерей, имеют антитела к ВИЧ, вырабатываемые иммунной системой матери, которые перед родами проникают через плаценту в кровь ребенка и сохраняются до 18 месяцев. Поскольку эти материнские антитела отражают инфекционный статус матери, а не младенца, этот тест бесполезен для новорожденных или маленьких детей.

В последние годы исследователи продемонстрировали полезность высокоточных анализов крови для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте 6 месяцев и младше. Один лабораторный метод, называемый полимеразной цепной реакцией (ПЦР), может обнаружить незначительные количества вируса в крови младенца. Другая процедура позволяет врачам собрать образец крови ребенка и проверить его на наличие ВИЧ.

В настоящее время с помощью ПЦР-анализов или методов культивирования ВИЧ можно определить при рождении около трети младенцев, которые действительно инфицированы ВИЧ. С помощью этих методов примерно 90 процентов ВИЧ-инфицированных младенцев могут быть идентифицированы в возрасте до 2 месяцев, а 95 процентов - в возрасте 3 месяца. В одном инновационном подходе к ПЦР-тестированию на РНК и ДНК используются образцы высохших пятен крови, что значительно упрощает сбор и хранение образцов в полевых условиях.

Прогрессирование детской ВИЧ-инфекции

Исследователи наблюдали две общие закономерности заболевания у ВИЧ-инфицированных детей. Приблизительно у 20 процентов детей развивается серьезное заболевание на первом году жизни; большинство из этих детей умирают в возрасте 4 лет.

У оставшихся 80 процентов инфицированных детей прогрессирование заболевания происходит медленнее, у многих не развиваются наиболее серьезные симптомы СПИДа до поступления в школу или даже в подростковом возрасте. Недавний отчет из большого европейского реестра ВИЧ-инфицированных детей показал, что половина детей с перинатально приобретенным ВИЧ-заболеванием были живы в возрасте 9 лет. Другое исследование, касающееся 42 перинатально ВИЧ-инфицированных детей, выживших после 9 лет, показало, что у четверти детей наблюдается бессимптомность при относительно неповрежденной иммунной системе.

Факторы, ответственные за широкий разброс в показателях прогрессирования заболевания у ВИЧ-инфицированных детей, являются основным направлением исследований NIAID по СПИДу среди детей. Исследование передачи ВИЧ-инфекции среди женщин и младенцев, многопрофильное перинатальное исследование ВИЧ, финансируемое NIH, показало, что материнские факторы, включая уровень витамина А и уровень CD4 во время беременности, а также вирусная нагрузка у детей и уровень CD4 в первые несколько месяцев жизни, могут помочь выявить тех детей, которым грозит быстрое прогрессирование заболевания, которым может помочь ранняя агрессивная терапия.

Признаки и симптомы СПИДа у ребенка