/Статьи по медицине/Обследование дыхательной системы

Обследование дыхательной системы

Несмотря на большие успехи в разработке специальных

методов изучения состояния органов дыхания, многие

методы физического обследования, все еще описанные Р.

Лаеннеком, по-прежнему имеют первостепенное значение.

Однако теперь мы пытаемся выявить только те симптомы,

которые действительно имеют важное диагностическое значение,

осознавая, что при некоторых заболеваниях легких (например,

при бронхогенном раке или туберкулезе) появление этих симптомов

часто указывает на достаточно выраженную стадию заболевания,

и для ранней диагностики необходимо использовать более тонкие методы.

 

Другим отличием современного этапа исследования дыхательной

системы является гораздо большее внимание к физиологии

дыхания, взаимосвязи между клиническими признаками и

нарушениями функции внешнего дыхания, функциональными,

а не только анатомическими изменениями.

 

Современный этап понимания патологических процессов,

возникающих в органах дыхания, невозможен без знания тех

защитных механизмов, которые препятствуют проникновению

микроорганизмов, частиц пыли, токсических веществ, пыльцы

растенийи т. д. Помимо анатомических барьеров (гортани,

надгортанника, многочисленных отделов и сужения бронхиального

дерева), богатой васкуляризации слизистой оболочки дыхательных

путей, кашлевого рефлекса, очень важной ролью в защите органов

дыхания является играется мукоцилиарным транспортом,

осуществляется ресничными эпителиальными бронхами и

формированием трахеобронхиальных выделений, содержащих

биологически активные вещества (лизоцим, лактоферрин,

а1-антитрипсин) и синтезируется плазматическими клетками

всех классов иммуноглобулинов, но прежде всего IgA. На уровне

терминальных бронхов, альвеолярных ходов и альвеол защитную

функцию выполняют в основном альвеолярные макрофаги и

нейтрофильные гранулоциты с их выраженным хемотаксисом и

фагоцитозом, а также лимфоциты, которые выделяют лимфокины,

которые активируют макрофаги. Бронхо-ассоциированная лимфоидная

ткань (BALT), как и ответы гуморального (иммуноглобулинового

класса A и G) иммунитета, имеют особое значение в защитных

механизмах дыхательной системы. Важное место в защите

легких занимает их полная вентиляция.

 

Все эти механизмы защиты органов дыхания могут теперь и

должны быть изучены у каждого отдельного пациента, что

позволяет нам предоставить более подробную информацию

об особенностях развивающегося заболевания и, следовательно,

выбрать более рациональное лечение.

 

При исследовании дыхательной системы (которое, как и во всех

других случаях, начинается с опроса, а затем проводится

обследование, пальпация , перкуссия и аускультация ),

основным вопросом, на который необходимо ответить, является

определение первичной локализации процесса : дыхательные

пути, легочная паренхима или плевра. Часто поражаются несколько

частей дыхательной системы: например, при воспалении доли

легкого (долевой или круп, пневмония ) почти всегда возникает

воспаление плевральных листов ( плеврит ), при очаговой

пневмонии, процесс обычно начинается с бронхита ( бронхит),

а затем развивается перибронхиальное воспаление. Это делает

клиническую картину ряда легочных заболеваний разнообразной

и делает необходимым оценку обнаруженных признаков с разных точек зрения.

 

 

 

Анамнез болезни при заболеваниях органов дыхания

 

 

Продолжение опроса позволяет выявить особенности развития

легочной патологии - анамнеза заболевания. Общий принцип

«не жалеть времени на знакомство с анамнезом» должен быть

в полной мере использован при исследовании заболеваний

органов дыхания . Указана временная последовательность

появления тех или иных признаков заболевания, особенности

его начального периода, рецидивы, их частота и наличие

провоцирующих факторов, характер и эффективность лечения

, появление осложнений.

 

Таким образом, при острых заболеваниях легких общие симптомы,

такие как недомогание, озноб, лихорадка, можно обнаружить

за несколько дней до появления легочных признаков (вирусная

пневмония) или почти одновременно с ними ( пневмококковая

пневмония ), а острая одышка является очень важным признаком

бронхиальной астма , острая дыхательная недостаточность,

а также пневмоторакс . Необходимо оценить результаты,

полученные с помощью специальных методов исследования

(анализ мокроты, анализы крови, рентгенография и т. Д.). Особое

значение имеют признаки наличия аллергических реакций

(крапивница, вазомоторный ринитОтек Квинке, бронхоспазм)

в ответ на воздействие таких факторов, как пища, запахи,

лекарства (в первую очередь антибиотики, витамины);

В последнее время пристальное внимание уделяется возможности

обострения течения бронхиальной астмы при использовании

аспирина и других нестероидных противовоспалительных

препаратов («аспирин астма»).

 

Важным этапом опроса является попытка установить этиологию

заболевания (инфекционная, профессиональная, лекарственная).

 

Ряд серьезных заболеваний легких связан с более или менее

длительным контактом с различными промышленными факторами,

такими как пыль, содержащая кремнезем, асбест, тальк, железо,

алюминий и т. Д. Помимо известных профессиональных

заболеваний легких легких ( пневмокониоз) ) в настоящее время

все чаще выявляются сообщения о таких легочных заболеваниях,

как экзогенный аллергический альвеолит , многочисленные факторы

окружающей среды, такие как гниющее сено, зерновое сырье

и др. («легкая ферма» и «легкий производитель сыра», «легкие

любители» и т. д.). Часто встречаются диффузные легочные

изменения у пациентов, получающих такие лекарства, как

цитостатики, нитрофураны, кордарон и его аналоги при различных

нелегочных заболеваниях, а также долгосрочная лучевая терапия.

 

Все выявленные особенности течения заболевания в конечном

итоге должны быть представлены в виде соответствующего

графического изображения, примером которого является

наблюдение за пациентом с крупозной пневмонией.

 

Наконец, важная информация может быть получена при изучении

семейного анамнеза (склонность семьи к бронхолегочным

заболеваниям, например, бронхиальной астме, туберкулезу

или наличию дефицита а1-антитрипсина , муковисцидоза ),

а также к вредным привычкам: курение является признанным

фактором риска При раке легкого злоупотребление алкоголем

способствует неблагоприятному течению пневмонии (нагноению,

абсцедированию).

 

Курение (особенно курение сигарет) занимает особое место в

истории развития заболевания легких у каждого отдельного

пациента, так как оно вызывает или ухудшает это заболевание.

Следовательно, врачу важно знать (записывать) количество

выкуриваемых сигарет в день и время, в течение которого

пациент курит (так называемые «пачки сигарет», лет). Именно

у злокачественных курильщиков, прежде всего, хронический

бронхит и эмфизема - тяжелые варианты хронической

обструктивной болезни легких; с курением, напрямую связанным

с бронхогенным раком - одной из самых распространенных

злокачественных опухолей у мужчин и все чаще появляющейся у женщин.

 

Исследование верхних дыхательных путей

Прямое обследование дыхательной системы часто начинается

с обследования грудной клетки. Еще правильнее еще

рассмотреть предварительное изучение состояния верхних

дыхательных путей, что связано с важной ролью, которую

различные патологические изменения в верхних дыхательных

путях могут играть в развитии заболеваний легких. Само

собой разумеется, что детальное обследование верхних

дыхательных путей является обязанностью отоларинголога.

Тем не менее, врач любой специальности (и прежде всего

терапевт) должен знать основные симптомы наиболее

распространенных заболеваний носа, глотки, гортани и хорошо знать простейшие методы обследования верхних дыхательных путей.

 

Прежде всего, укажите, насколько свободно пациент может дышать через нос . Чтобы лучше оценить носовое дыхание, пациенту предлагается поочередно закрывать носовые ходы, последовательно сжимая левое и правое крылья носа в носовую перегородку. Затрудненное носовое дыхание является частой жалобой пациентов и возникает, например, при искривлении перегородки носа , остром и хроническом рините , синусите .

 

Выясните наличие у пациента чувства сухости в носу , которое может появиться на начальной стадии острого ринита или постоянно отмечаться у пациентов с хроническим атрофическим ринитом . Часто возникают жалобы пациентов на появление выделений из носа . В таких случаях определяется их количество (обильные выделения при остром рините , скудные, с образованием корки - при атрофическом рините), характер (серозные или слизистые выделения - при остром катаральном рините , водянистые - при вазомоторном рините, густые и гнойные - с верхнечелюстной синусит, - при гриппеи т. д.), а также отметьте, одинаково ли количество левого и правого носовых ходов.

 

Жалобы пациентов на появление носовых кровотечений , которые могут быть связаны с местными причинами (травма, опухоль, язвенная слизистая оболочка носа) или связаны с некоторыми распространенными заболеваниями (например, гипертония , геморрагический диатез , лейкемия, авитаминоз и т. Д.). ) заслуживают большого внимания, .). При наличии носовых кровотечений выясните, как часто они возникают у пациента (эпизодически или регулярно), являются ли они скудными или слишком обильными. Скудные носовые кровотечения обычно прекращаются самостоятельно. Ненормальное носовое кровотечение (более 200 мл в день) может сопровождаться общими симптомами, характерными для всех профузных кровотечений (общая слабость, падение артериального давления, тахикардия), и требовать неотложных мер для их остановки (тампонада полости носа). Следует иметь в виду, что не всегда возможно правильно определить объем носового кровотечения, так как кровь, стекающая по задней стенке носоглотки, часто проглатывается пациентами.

 

Иногда пациенты также жалуются на ухудшение обоняния ( гипосмия ) или его полное отсутствие . Нарушения запаха могут быть связаны как с затруднением носового дыхания, так и с повреждением обонятельного нерва .

 

При воспалении околоносовых пазух (лобных, верхнечелюстных и т. Д.) Могут возникать боли в области корня носа , лба , скуловых костей, иногда иррадиирующие в височную область.

 

Тщательное обследование полости носа проводится оториноларингологом с помощью риноскопа., что предполагает использование специальных носовых зеркал. Однако передний отдел полости носа можно рассмотреть достаточно хорошо, не прибегая к специальным методам. Для этого пациент слегка наклоняет голову, четыре пальца (II-V) правой руки располагаются на лбу пациента, а большой палец той же руки слегка прижимается (снизу вверх) к кончику нос. Обратите внимание также на наличие болезненности при пальпации и выпотевании в области корня носа, его спины, проекции лобных и верхнечелюстных пазух пазух. Болезненность, а также отек мягких тканей и гиперемия кожи в этих областях могут возникать при повреждении костей носа, воспалительных заболеваниях придаточных пазух носа.

 

Полное исследование гортани возможно только при использовании ларингоскопии , которая проводится специалистом-отоларингологом. В тех случаях, когда обследование пациента проводит врач другой специальности, анализируют жалобы пациента, указывающие на возможное заболевание гортани (например, боль во время разговора и глотания , характерный лай или, наоборот, тихий кашель), выявляют изменения в голос ( хрипота , афония), обратите внимание на нарушения дыхания (громкий, стрессовый, с затрудненным дыханием), появляющийся, например, при стенозе гортани .

 

При осмотре гортани оцените возможные изменения формы (например, при травме); при ощущении области гортани определяют наличие отека или болезненности (при травматических повреждениях, хондроперихондрите и т. д.).

 

Дополнительные методы обследования органов дыхания

Чтобы уточнить диагноз, степень активности легочного процесса (обострение, ремиссия), функциональное состояние дыхательной системы, дополнительные методы клинического обследования, такие как анализ крови (включая иммунологические показатели), анализ мочи, но особенно анализ мокроты , жидкость бронхоальвеолярного лаважа, плевральная жидкость, а также рентгенологические методы , которые в последние годы были дополнены томографическими и компьютерными томографическими исследованиями, радиоконтрастные (бронхография, ангиопульмонография), радионуклидные и эндоскопические методы (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия), пункционная биопсия легких, средостения, лимфатических узлов, специальные цитологические исследования. Особое внимание уделяется изучению функции внешнего дыхания.

 

Необходимость использования дополнительных методов исследования также связана с тем, что в ряде случаев общий осмотр не показывает изменений, особенно на ранней стадии заболевания, которые не проявляются клинически (например, бронхогенная карцинома, небольшой туберкулезный инфильтрат). В этих случаях диагноз зависит от умения применять дополнительные методы.

 

Исследование мокроты

Макроскопическое исследование мокроты обсуждалось ранее. При микроскопическом исследовании мокроты(окрашенные мазки), можно обнаружить преобладание нейтрофилов, которое связано с бактериальной инфекцией (пневмония, бронхоэктатическая болезнь и т. д.), что у некоторых пациентов подтверждается последующим обнаружением роста микробов во время культивирования мокроты или эозинофилов, которые считается характерным для бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний легких. При бронхиальной астме в мокроте можно выявить спирали Куршмана (слизистые отливки спастического сужения бронхов) и кристаллы Шарко-Лейдена (предположительно, остатки эозинофилов). Наличие эритроцитов в мазке свидетельствует о примесях крови как признака бронхиального или легочного кровоизлияния. Альвеолярные макрофаги могут быть обнаружены, что указывает на то, что материал получен из глубоких отделов дыхательных путей. Если они содержат производные гемоглобина (сидерофаги, клетки пороков сердца), можно подумать о наличии застоя крови в небольшом круге кровообращения (декомпенсированный митральный порок сердца, другие причины сердечной недостаточности). При общей микроскопии мокроты можно выявить эластические волокна - признак разрушения легочной ткани (абсцесс и гангрена легких, туберкулез), а также друзов грибов. Наиболее важным методом изучения мокроты является а также друзы грибов. Наиболее важным методом изучения мокроты является а также друзы грибов. Наиболее важным методом изучения мокроты являетсявыявление бактерий в мазках, окрашенных по Граму, что дает ценную информацию о причине воспалительного процесса, прежде всего пневмонии, и позволяет более целенаправленно начинать этиологическое лечение.

 

Исследование лаважа

 

В последние годы широко используется микроскопическое исследование жидкости, полученной при промывке (из английского лаважа) изотоническим раствором стенок подсегментарных бронхов, бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ), который аспирируется тем же самым бронхиальный фиброскоп, который был использован для закапывания раствора. Нормальный клеточный состав BALWH у некурящих составляет 100-300 мл жидкости, в основном за счет альвеолярных макрофагов (до 90%), стабилизированных лейкоцитов (1-2%), лимфоцитов (7-12%) и эпителиальных клеток бронхов. (1-5%). В связи с изменениями клеточного состава БАЛ, активности альвеолярных макрофагов, рядом других иммунологических и биохимических показателей сделаны важные диагностические выводы. Например, при таком распространенном диффузном поражении легких, как саркоидоз, БАЛМ преобладает над лимфоцитами над нейтрофилами;

 

Плевральная пункция

Определенной диагностической ценностью является исследование жидкости, полученной с помощью плевральной пункции . Определите его внешний вид (светлый, прозрачный, облачный, гнойный, кровавый, хиловый), запах, относительную плотность содержания белка. В присутствии экссудата (в отличие от транссудата) относительная плотность и содержание белка в полученной жидкости являются высокими, соответственно, более 1,015 и 2,5%; В настоящее время вместо образца Rivolta используется отношение содержания белка в плевральной жидкости к содержанию белка в плазме (в присутствии экссудата оно превышает 0,5).

 

Рентгенологические методы исследования

Особенно важными в диагностике респираторных заболеваний являются рентгенологические методы, которые подтверждают диагностические предположения, которые возникают на предыдущих этапах обследования, являются надежными при динамическом наблюдении, в некоторых случаях помогают уточнить этиологию заболевания еще до получения результатов бактериологического исследования. и цитологические исследования. Значение радиологических методов в определении локализации легочных изменений и понимании сути процесса является безусловным. Например, бронхопневмония и грибковые поражения могут быть определены в любой части легких, долевые и сегментарные изменения в первую очередь характеризуются пневмонией, инфарктом легкого , ростом эндобронхиальной опухоли.

 

В настоящее время рентгеноскопия используется гораздо реже, поскольку она имеет более высокую радиационную нагрузку, интерпретация изменений во многих отношениях субъективна, сравнительное динамическое наблюдение затруднено, хотя использование телевизионного экрана и видеозаписи изображения позволяет избежать некоторых негативных аспектов. , Преимуществом этого метода является возможность изучения легких в процессе дыхания, в частности движений диафрагмы, состояния пазух, положения пищевода.

 

Рентгенографический ( флюорографический) исследование является наиболее объективным, распространенным и, по сути, основным методом дополнительных исследований, позволяющим получать точные данные и оценивать их в динамике. Использование наклонных, боковых положений, положения лордоза (для выявления апикальных локализаций) и т. Д. Помогает уточнить диагноз. В то же время анализируются особенности паренхимы легких, сосудистой и интерстициальной структуры (легочный рисунок), оцениваются корни легких и ряд других частей дыхательной системы. Более подробные изменения указаны в томографии и компьютерной томографии. Эти методы позволяют выявить патологию бронхов, трахеи (в частности, ее раздвоение), уплотнений, расположенных на разных глубинах. Особенно информативна в этом отношении компьютерная томография, которая,

 

Рентгенологические методы включают контрастную ангиопульмонографию с введением йодсодержащих веществ (уротранскрипт, верографин), с помощью которых выявляются особенности сосудов малого круга кровообращения, а также артерий бронхиального дерева.

 

Данные, полученные с использованием радионуклидных методов: введение радиоактивных изотопов и последующая оценка их распределения в органах грудной клетки с помощью специального аппарата (сканеры, гамма-камера и т. Д.) Имеют определенную диагностическую значимость. В легочной практике обычно используются радиоактивные изотопы технеция ( 99 Tc), в частности меченный технецием альбумин, галлий ( 67 Ga), ксенон ( 133 Xe), индий ( 133 In), фосфор ( 32 P). Радионуклидные методы позволяют оценить перфузионные свойства (технеций), регионарную вентиляцию (ксенон), пролиферативную клеточную активность интерстиция, лимфатических узлов (галлий). Например, это исследование достоверно обнаруживает нарушения перфузии втромбоэмболия легочной артерии , накопление изотопа галлия в лимфатических узлах средостения при активном саркоидозе.

 

Эндоскопические методы исследования

 

Особое место при обследовании больного с заболеванием легких принадлежит эндоскопическим методам, среди которых бронхоскопияимеет первостепенное значение. Используя современный бронхиальный фиброскоп, можно визуально оценить особенности дыхательных путей от голосовой щели к подсегментарным бронхам, функцию мукоцилиарного эскалатора, взять содержимое дыхательных путей на разных уровнях для цитологических и бактериологических исследований, выполнить бронхоальвеолярного лаважа, затем изучают прилив крови, делают пункционную биопсию слизистой оболочки бронхов, а также трансбронхиальную биопсию соседних тканей (лимфатический узел, легкое). Бронхоскоп используется в терапевтических целях, иногда для промывания бронхов и для местного введения антибактериальных средств при бронхоэктазии (очищение бронхов), но особенно для разбавления и всасывания слизи из просвета закупоренных бронхов с несвязанным приступом бронхиальной астмы,