/Статьи по медицине/Обследование глаз

Обследование глаз

При внешнем (общем) обследовании пациента отмечаются особенности, которые прямо или косвенно связаны с изменениями в органе зрения. Таким образом, наличие на лице рубцов, образовавшихся после травм или операций, особенно в области век, наружных и внутренних углов глазного промежутка, может указывать на более раннее повреждение глазного яблока.

 

Наличие на коже лба и височной области пузырьковой сыпи в сочетании с блефароспазмом чаще всего свидетельствует о герпетическом поражении глазного яблока. Такая же комбинация может наблюдаться при розацеа-кератите , при котором, помимо сильной боли, раздражения глазного яблока и повреждения роговицы, отмечаются поражения кожи - розацеа .

 

Для установления правильного диагноза при общем обследовании также важно определить характерные внешние изменения в других областях в сочетании с патологией органа зрения, такой как лицевая асимметрия (при невралгии тройничного нерва в сочетании с нейропаралитическим кератитом), необычные пропорции тела ( брахидактилия ), башенный (оксицефалия) или лодочкообразный (скафоцефалия) череп, пчё-глаза ( тиреотоксикоз ). После завершения этого этапа проводятся экзамены для выяснения жалоб пациента и сбора анамнеза.

 

Стинг анализ и история

Анализ жалоб пациента позволяет установить природу заболевания: острое оно развивалось или развивалось постепенно. В то же время среди жалоб, характерных для многих распространенных заболеваний организма, важно выявить жалобы, свойственные только глазным заболеваниям.

 

Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания глаз, что на их основании уже можно установить предположительный диагноз. Например, ощущение пылинки, песка или инородного тела в глазу и тяжесть век указывает на патологию роговицы или хронический конъюнктивит , а также склеивание век по утрам в сочетании с обильным выделением из полости конъюнктивы и покраснением без заметного снижения остроты зрения свидетельствует о наличии острого конъюнктивита, покраснения и зуда в области краев век - о наличии блефарита, В то же время легко определить локализацию процесса на основании некоторых жалоб. Таким образом, светобоязнь, блефароспазм и обильное слезотечение типичны для поражений и заболеваний роговицы, а внезапно и безболезненно наступает слепота - для травм и заболеваний светопринимающего аппарата. Однако в таких случаях сама жалоба еще не определяет природу заболевания, она является лишь исходной точкой отсчета.

 

Некоторые жалобы, такие как нарушение зрения, предъявляются пациентами с катарактой , глаукомой , заболеваниями сетчатки и зрительного нерва , гипертонией , диабетом, опухолями головного мозга и т. Д. Однако только целенаправленный опрос (уточнение анамнеза и жалоб) позволяет врачу установить правильный диагноз Таким образом, постепенное снижение или потеря зрения характерны для медленно развивающихся патологических процессов (катаракта, открытоугольная глаукома , хориоретинит, атрофия зрительного нерва , ошибка рефракции), а внезапная потеря зрительных функций связана с нарушениями кровообращения в сетчатке (спазм, эмболия, тромбоз, кровоизлияние); острые воспалительные процессы (неврит зрительного нерва, центральный горизонтальный и хориоретинит), тяжелые травмы, отслоение сетчатки и другие. Резкое снижение остроты зрения при сильных болях в з-ном яблоне характерно для острого приступа глаукомы или острого иридоциклита .

 

 

 

Желательно проводить сбор анамнеза шаг за шагом. Вначале необходимо обратить внимание на возникновение заболевания, расспросить пациента о причине возникновения и динамике заболевания, о лечении и его эффективности. Необходимо выяснить характер заболевания: внезапное начало, острое или медленно развивающееся, хроническое, возникающее под влиянием неблагоприятных внешних факторов. Например, острый приступ глаукомы может возникнуть на фоне эмоциональной перегрузки, длительного пребывания в темной комнате, переутомления или переохлаждения. Хронические заболевания сосудистого тракта (ириты, иридоциклит, хориоретинит) могут быть связаны с переохлаждением и ослабленным иммунитетом. Воспалительные инфильтраты и гнойные язвы роговицы возникают на фоне предыдущих травматических повреждений, переохлаждения,

 

Если предполагается врожденная или наследственная патология, то выясняется семейный анамнез, это относится к зональной катаракте, гидрофтальмусу, сифилитическому кератиту или, например, семейной атрофии зрительного нерва, семейному амавротическому идиотизму .

 

Необходимо спросить пациента об условиях его работы и жизни, поскольку некоторые заболевания органа зрения могут быть связаны с воздействием профессиональных рисков: бруцеллез у работников сельского хозяйства, прогрессирующая близорукость у пациентов, у которых постоянная зрительная нагрузка ниже неблагоприятные условия труда, электроофтальмия у электросварщиков, эл.

 

С кем связаться?

Офтальмолог

Наружное обследование глаза

Прежде всего, обратите внимание, глаза одинакового размера? Посмотрите, симметричны ли веки и нормально ли их втягивание при взгляде вверх. Птоз - это опущение верхнего века и отсутствие нормальной ретракции при взгляде вверх. Смотри, не воспалена конъюнктива ? Осмотрите роговицу с помощью увеличительного стекла - есть ли на ней царапины? Если вы подозреваете царапину, вставьте раствор флюоресцеина в глаз, чтобы исправить дефекты эпителия роговицы.

 

Наружное обследование проводят при хорошем дневном или искусственном освещении и начинают с оценки формы головы, лица, состояния вспомогательных органов глаза. Прежде всего, оцените состояние глазного промежутка: он может быть сужен по фотофобии, закрыт опухшими веками, сильно расширен, укорочен в горизонтальном направлении (блефарофимоз), не полностью закрыт ( лагофтальм ), неправильной формы (поворот или поворот века) , дакриоаденит ), закрытый на участках слияния краев век (ankiloblepharon). Затем оценивается состояние век, в этом случае частичное или полное опускание верхнего века (птоз), дефект (колобома) свободного края века, рост ресниц по направлению к глазному яблоку (трихиаз ), наличие вертикальной кожной складки под углом века / ( epicanthus ), поворот или поворот ресничного края.

 

При исследовании конъюнктивы можно определить тяжелую гиперемию без кровоизлияний ( бактериальный конъюнктивит ), гиперемию с кровоизлияниями и обильными выделениями ( вирусный конъюнктивит ). У пациентов с патологией слезных органов можно отметить слезотечение.

 

При воспалении слезного мешка или канальцев обнаруживаются слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения, появление гнойных выделений из слезных точек при надавливании на область слезного мешка ( дакриоцистит ). Воспалительный отек наружной части верхнего века и S-образная кривизна глазного промежутка свидетельствуют о дакриоадените.

 

Далее оценивается состояние глазного яблока в целом: его отсутствие ( анофтальм ), окклюзия ( энофтальм ), расстояние от орбиты ( экзофтальм ), отклонение от точки фиксации ( косоглазие ), увеличение (буфалм) или уменьшение (микрофтальмия). ), покраснение (воспалительные заболевания или офтальмологическая гипертензия), желтоватый ( гепатит ) или голубоватый ( синдром Ван-дер-Хюве или синдром голубой склеры ), а также состояние орбиты: деформация костных стенок (последствия травмы), наличие отека и дополнительной ткани (опухоль, киста, атом гема).

 

Следует иметь в виду, что заболевания органа зрения характеризуются разнообразием и оригинальностью клинических проявлений. Для их распознавания необходимо внимательное обследование как здорового, так и больного глаза. Исследование проводится в определенной последовательности: сначала оценивают состояние вспомогательных органов глаза, затем исследуют его переднюю и заднюю части. В то же время они всегда начинаются с обследования и инструментального обследования здорового глаза.

 

Изучение орбиты и окружающих тканей начинается с осмотра. Прежде всего, они исследуют часть лица, окружающую орбиту. Особое внимание уделяется положению и подвижности глазного яблока, изменение которого может служить косвенным признаком патологического процесса на орбите (опухоль, киста, гематома, травматическая деформация).

 

При определении положения глазного яблока на орбите оцениваются следующие факторы: степень его стояния или скручивания (экзофтальмометрия), отклонение от средней линии (стробометрия), величина и легкость смещения в полость орбиты под влиянием измеренное давление (орбитотонометрия).

 

Exophthalmometry- оценка степени растяжения (затемнения) глазного яблока от кольца орбиты кости. Исследование проводится с помощью зеркального экзофтальмометра Gertel, который представляет собой градуированную горизонтальную пластину в миллиметрах, с двумя зеркалами, скрещенными под углом 45 ° с каждой стороны. Устройство плотно прикреплено к внешним дугам обеих орбит. В этом случае верхняя часть роговицы видна в нижнем зеркале, а в верхнем зеркале есть цифра, обозначающая расстояние, на которое изображение вершины роговицы отделено от точки нанесения. Обязательно примите во внимание исходную основу - расстояние между внешними краями орбиты, на котором было произведено измерение, которое необходимо для проведения экзофтальмометрии в динамике. Обычно,

 

Необходимые измерения расстояний глазного яблока можно выполнить с помощью обычной миллиметровой линейки, которая расположена строго перпендикулярно внешнему краю орбиты, а голова пациента повернута в профиль. Величина расстояния определяется делением, которое находится на уровне вершины роговицы.

 

Orbitotonometryявляется определение степени смещения глазного яблока на орбите или сжимаемости ретробульбарных тканей. Способ позволяет дифференцировать опухолевый и неопухолевый экзофтальм. Исследование проводится с помощью специального устройства - пьезометра, который состоит из перекладины с двумя упорами (для внешнего угла орбиты и задней части носа) и самого динамометра с набором сменных гирь, установленных на глаз, покрытый контактной линзой роговицы. Орбитотонометрия выполняется в положении лежа на спине после предварительной капельной анестезии глазного яблока раствором дикаина. Установив и закрепив прибор, приступайте к измерениям, последовательно увеличивая давление на глазное яблоко (50, 100, 150, 200 и 250 г). Значение смещения глазного яблока (в миллиметрах) определяется по формуле:

 

Где V - смещение глазного яблока под действием силы отталкивания; E0 - начальная позиция глазного яблока; Em - положение глазного яблока после применения силы отталкивания.

 

Нормальное глазное яблоко с повышением давления на каждые 50 г восстанавливается примерно на 1,2 мм. При давлении 250 г он смещается на 5-7 мм.

 

Страбометрия - это измерение угла отклонения косящего глаза. Исследование проводится с использованием различных методов, как показательных - по Хиршбергу и Лоуренсу, так и достаточно точных - по словам Головина.

 

Веки осматривают с помощью рутинного осмотра и пальпации, обращая внимание на их форму, положение и направление роста ресниц, состояние ресничного края, кожи и хряща, подвижность век и ширину глазного промежутка. Ширина глазного промежутка составляет в среднем 12 мм. Его изменение может быть связано с разным размером глазного яблока и его смещением вперед или назад при опускании верхнего века.

 

Исследование соединительной мембраны (конъюнктивы)

Конъюнктива, выстилающая нижнее веко, легко получается, когда его опускают. При этом пациент должен смотреть вверх. Поочередно потяните внутренние и внешние края, осмотрите конъюнктиву века и нижнюю переходную складку.

 

Для поворота верхнего века требуется определенный навык. Его скручивают пальцами, а для осмотра верхней переходной складки используют стеклянный стержень или подводку для глаз. Когда пациент смотрит вниз, большой палец левой руки поднимает верхнее веко. Большим и указательным пальцами правой руки возьмите ресничный край верхнего века, потяните его вниз и вперед. В этом случае под кожей века выделяется верхний край хрящевой пластинки, который прижимается большим пальцем левой руки или стеклянным стержнем. И пальцы правой руки в этот момент начинают нижний край века и перехватывают его большим пальцем левой руки, фиксируют его за ресницы и прижимают к краю орбиты. Правая рука остается свободной для манипуляций.

 

Для того чтобы осмотреть верхнюю переходную складку, где нередко локализуются различные инородные тела , вызывающие резкую боль и раздражение глазного яблока, необходимо слегка протолкнуть нижнее веко к глазному яблоку вверх. Еще лучше осмотреть верхнюю переходную складку с помощью века: ее край прикладывают к коже, при этом верхний край хряща слегка подтягивают вниз и скручивают, подтягивая его к концу века. После переворота века ресничный край удерживается большим пальцем левой руки на краю орбиты.

 

 

Нормальная конъюнктива век бледно-розовая, гладкая, прозрачная, влажная. Через него видны мейбомиевые железы и их протоки, расположенные в толще хрящевой пластинки перпендикулярно краю века. Обычно секрет в них не определен. Похоже, если вы втисните край века между пальцем и стеклянной палочкой.

 

Сосуды хорошо видны в прозрачной конъюнктиве.

 

Исследование слезных органов

Осмотр слезных органов проводится путем осмотра и пальпации. Притягивая верхнее веко и бросая быстрый взгляд пациента внутрь, они осматривают глазную часть слезной железы . Таким образом, можно выявить опущение слезной железы, ее опухоль или воспалительную инфильтрацию. При пальпации можно определить болезненность, припухлость и уплотнение орбитальной части железы в области верхнего наружного угла орбиты.

 

Состояние слезных протоков определяется при осмотре, который проводится одновременно с осмотром положения век. Оценить наполнение слезного ручья и озера, по внутреннему углу глаза положение и величину слезных точек, состояние кожи в области слезного мешка. Наличие гнойного содержимого в слезном мешке определяется нажатием под внутреннюю адгезию век снизу вверх указательным пальцем правой руки. В то же время, нижнее веко вытягивается левой рукой, чтобы увидеть выпот слезного мешка. Обычно слезный мешок пуст. Содержимое слезного мешка выдавливается через слезные протоки и слезные точки. В случае разрушения продукта и выделения слезной жидкости проводятся специальные функциональные испытания.

 

Зрачки

Зрачки должны быть одинакового размера. Они должны сокращаться, если луч света направлен в глаз, а также при взгляде на близко расположенный объект ( помещение ).

 

Внеглазные движения

Особенно важно расследовать их с диплопией. Попросите пациента следить за кончиком карандаша, перемещая его в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Избегайте экстремальных и резких движений глаз, так как невозможно добиться фиксации зрения, которая имитирует нистагм.

 

Острота зрения

Он отражает центральное зрение и не выявляет нарушений в полях зрения.

 

 

Всегда проверяйте остроту зрения , как внезапную потерю зренияявляется грозным симптомом. Идеально использовать таблицу Снеллена, но можно использовать простой тест, такой как чтение книги мелким шрифтом - в случае патологии ближнее зрение чаще страдает, чем отдаленное. Пациент, который не может прочитать строку № 5 даже в очках или с помощью стенопического отверстия, требует консультации специалиста. Таблица Снеллена считывается с расстояния 6 м каждым глазом отдельно. Полностью и правильно прочитанная последняя строка в этой таблице указывает на остроту зрения на расстоянии для этого глаза. Стол Снеллена устроен так, что человек с нормальным зрением может читать верхний ряд букв с расстояния 60 м, вторую строку - от 36 м, третью - от 24 м, четвертую - от 12 м и пятую - от 6 м Острота зрения выражается следующим образом: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 или 6/6 (последнее указывает на то, что у субъекта нормальное зрение) и зависит от строк, прочитанных пациентом. Лица, которые обычно носят очки, должны быть проверены в их очках. Если пациент не принес с собой очки, то проверьте остроту своего зрения, используя стенопическое отверстие, чтобы уменьшить ошибку рефракции. Если острота зрения хуже, чем 6/60, пациента можно приблизить к столу на расстоянии, с которого он может прочитать несколько верхних букв (например, на расстоянии 4 м), а затем и остроту своего видение будет выражено как 4/60. Существуют и другие методы определения остроты зрения, например, подсчет пальцев руки с расстояния 6 м, и если зрение еще слабее, то отмечается только восприятие света. Также определите ближнее зрение, используя стандартный отпечаток,

 

Поля зрения

Попросите пациента пристально взглянуть на нос врача, а затем с разных сторон ввести в поле зрения палец или кончик шляпы с красной головкой. Пациент одновременно сообщает врачу, когда он начинает видеть этот объект (другой глаз покрыт салфеткой). Сравнивая поле зрения пациента с его полями зрения, можно, хотя и грубо, выявить недостатки в полях зрения пациента. Аккуратно нарисуйте поле зрения пациента на соответствующей карте. В этом случае размер слепого пятна также должен быть отмечен.

 

офтальмоскопии

Этот метод дает представление о частях глаза за радужной оболочкой. Встаньте рядом с пациентом (сбоку от него). Пациент фиксирует взгляд на удобном для него предмете. Правый глаз доктора исследует правый глаз, а левый глаз исследует левый глаз. Начните обследование таким образом, чтобы выявить помутнение хрусталика. Нормальный глаз дает красный блеск (красный рефлекс), пока сетчатка не сфокусирована. Красный рефлекс отсутствует при плотных катарактах и ​​кровоизлиянии в глаз. Когда вам удастся сфокусировать сетчатку, внимательно осмотрите диск зрительного нерва (он должен иметь четкие края с центральным углублением). Обратите внимание, есть ли бледность или опухание диска зрительного нерва. Чтобы осмотреть расходящиеся в радиальном направлении сосуды и макулу (макулу), расширьте зрачок, одновременно попросив пациента взглянуть на свет.

 

Исследование с щелевой лампой

Это обычно выполняется в больницах и четко выявляет наличие отложений (скоплений разных масс) в передней и задней камерах глаза. Тонометрические приборы позволяют измерять внутриглазное давление.

 

Условия успешной офтальмоскопии

Убедитесь, что батареи заряжены.

Затемните комнату как можно больше.

Снимите очки и попросите пациента снять очки и выбрать подходящие линзы для исправления ошибок рефракции (- линзы исправляют миопию, + линзы исправляют гиперметропию).

Если у пациента острая близорукость или отсутствует хрусталик, офтальмоскопия проводится без снятия очков с пациента. Диск зрительного нерва при этом будет очень маленьким.

Если вам трудно проводить офтальмоскопию недеминантным глазом, попробуйте доминировать над глазом в обоих глазах пациента с доминирующим глазом; пока вы стоите позади сидящего пациента, шея пациента полностью разгибается. Перед исследованием глазного дна всегда проверяйте прозрачность линз, которые вы используете.

Всегда будьте как можно ближе к пациенту, несмотря на то, что один из вас использовал чеснок во время обеда.

Подумайте об использовании мидриата ближнего действия для расширения зрачка.

Помните, что разрывы сетчатки чаще всего встречаются на периферии и их трудно увидеть без специального оборудования, несмотря на расширение зрачка.

Особенности изучения органа зрения у детей

При изучении органа зрения у детей необходимо учитывать особенности нервной системы ребенка, его пониженное внимание, невозможность длительной фиксации взгляда на каком-либо конкретном объекте.

 

Так, наружный (внешний) осмотр, особенно у детей до 3 лет, лучше проводить вместе с медсестрой, которая при необходимости фиксирует и сжимает руки и ноги ребенка.

 

Отворачивание век осуществляется нажатием, вытягиванием и смещением их навстречу друг другу.

 

Осмотр переднего отдела глазного яблока проводится с помощью подтяжек век после предварительной капельной анестезии раствором дикаина или новокаина. В то же время наблюдается та же последовательность обследования, что и при обследовании взрослых пациентов.

 

Исследование заднего глазного яблока у пациентов младшего возраста удобно с помощью электрического офтальмоскопа.

 

В процессе изучения степени тяжести и поля зрения необходимо учитывать характер игры, особенно у детей в возрасте 3-4 лет.

 

Границы поля зрения в этом возрасте целесообразно определять с помощью ориентировочного метода, но вместо пальцев руки ребенка лучше показывать игрушки разных цветов.

 

Исследование с использованием инструментов стало достаточно надежным примерно с 5 лет, хотя в каждом конкретном случае необходимо учитывать особенности ребенка.

 

Проводя исследование поля зрения у детей, необходимо помнить, что его внутренние границы шире, чем у взрослых.

 

Тонометрия у маленьких и беспокойных детей проводится под маской анестезии, аккуратно фиксируя глаз в нужном положении с помощью микрохирургического пинцета (за сухожилием верхней прямой мышцы).

 

В то же время концы инструмента не должны деформировать глазное яблоко, в противном случае точность исследования снижается. В связи с этим офтальмолог вынужден контролировать данные, полученные с помощью тонометрии, выполняя пальпаторное исследование тонуса глазного яблока в экваториальной области.

 

 

!