/Статьи по медицине/Диагностика потери слуха у детей

Диагностика потери слуха у детей

Выявить потерю слуха и глухоту у взрослого достаточно легко.

Большинство используемых ими методов основаны на ответах

респондента на звуки определенных тонов и частот, а также на

речи, передаваемой камертоном или через наушники. Кривая,

полученная из этих субъективных ответов, характеризует

состояние слуховой функции. Однако эти так называемые

психофизические методы можно применять у детей не ранее

4-5 лет жизни: в более раннем возрасте ребенок, как правило,

не может дать правильный ответ. Между тем, именно в этом

и даже более раннем возрасте существует острая необходимость

обнаружить потерю слуха , поскольку она тесно связана с развитием

речевой функции и интеллекта ребенка.

 

Известно, что 80% нарушений слухаВстречаются у детей в 1-2 года жизни.

Основная проблема заключается в том, что запоздалый диагноз

потери слуха приводит к несвоевременному началу лечения,

а следовательно, к поздней реабилитации, задержке формирования

речи у ребенка. Современные концепции работы дирижера и

слухового аппарата основаны на более раннем начале обучения.

Оптимальный возраст - 1-1,5 года, но если это время потеряно,

что происходит с каждым третьим ребенком, учить речь гораздо

сложнее, и у ребенка больше шансов стать глухим и немым.

В этой многогранной проблеме одним из наиболее важных

вопросов является ранняя диагностика глухоты, которая

относится к сфере деятельности педиатра и оториноларинголога.

До недавнего времени эта проблема оставалась практически

неразрешимой проблемой.

 

Метод безусловных реакций

Первая группа таких методов проста, но, к сожалению, очень неточна. Определение слуха основано на появлении безусловных рефлексов в ответ на звуковую стимуляцию. По самым разным реакциям (частота сердечных сокращений, частота сердечных сокращений, дыхательные движения, двигательные и вегетативные реакции) косвенно оценивают, слышит ли ребенок слух или нет. Некоторые научные исследования показывают, что даже плод около 20 недель реагирует на звуки, меняя ритм сердцебиения. Очень интересны данные, свидетельствующие о том, что эмбрион может лучше слышать частоты речевой зоны. Исходя из этого, делается вывод о возможной реакции плода на речь матери и начале развития психоэмоционального состояния ребенка даже во время беременности.

 

Основным условием применения метода безусловных реакций являются новорожденные и младенцы. Слышащий ребенок должен реагировать на звук сразу после рождения в первые минуты жизни. Для исследования использовались разные источники звука: звук, предварительно откалиброванные игрушки уровня звука, трели, музыкальные инструменты, простые инструменты - звукоизоляционные измерители, иногда узкополосный и широкополосный шум. Интенсивность звука различна, общий принцип заключается в том, что чем старше ребенок, тем меньше интенсивность звука необходима для выявления реакции. Так, через 3 месяца реакция вызвана интенсивностью 75 дБ, через 6 месяцев - 60 дБ, через 9 месяцев достаточно 40-45 дБ, чтобы появился ребенок со слухом. Очень важно правильно проводить и правильно интерпретировать результаты процедуры: исследование должно быть сделано за 1-2 часа до кормления, как позже реакция на звуки уменьшается. Моторная реакция может быть ложной, то есть не при звуках, а просто при приближении врача или движении его рук, поэтому каждый раз следует делать несколько пауз. Чтобы исключить ложноположительные реакции, можно считать достоверным двукратный или трехкратный идентичный ответ. Из многих ошибок в определении безусловной реакции избегают использования специально разработанной слуховой колыбели для детей.

 

Наиболее распространенными и изученными типами безусловных реакций являются кохлеопалпеленальный (мигание в ответ на звуки) и кохлеопапиллярный рефлекс (дилатация зрачка), двигательные рефлексы ориентации, нарушение ритма торможения сосательного рефлекса. Некоторые ответы могут быть объективно зафиксированы, например, изменения в просвете сосудов (плетизмография), ритм сердцебиения (ЭКГ) и т. Д. Каковы положительные стороны этой группы методов. Они просты, доступны в любых условиях и поэтому могут широко использоваться в медицинской практике неонатолога и педиатра. Однако их недостатки также должны быть приняты во внимание. Во-первых, высокая интенсивность звука и точное соблюдение правил исследования необходимы для исключения ложноположительных ответов, главным образом с односторонней потерей слуха. Таким образом, мы можем выяснить только один вопрос: слышит ли ребенок (без характеристики степени потери слуха и ее характера). Хотя это крайне важно. С помощью этой методики вы можете попытаться определить способность локализовать источник звука, который обычно развивается у детей уже с 3-4 месяцев.

 

Группа методов безусловных рефлексов может найти широкое применение в практической работе по скрининговой диагностике, особенно в группах риска. По возможности, все новорожденные и младенцы в роддоме должны проводить такие исследования и консультации, но они считаются обязательными только для так называемых групп риска по глухоте и глухоте. Они включают:

 

причины, которые влияют на слуховую функцию плода во время беременности (врожденная глухота и глухота ); токсикоз, угроза выкидыша и преждевременных родов, резус-конфликт между матерью и плодом, нефропатия, опухоли матки, материнские заболевания во время беременности, особенно краснуха, грипп, лечение ототоксическими препаратами;

патологические роды: преждевременные, быстрые, продолжительные с применением щипцов, кесарева сечения, частичной отслойки плаценты и др .;

патология раннего неонатального периода: гипербилирубинемия, связанная с гемолитической болезнью новорожденного, недоношенностью, врожденными пороками развития и др .;

в младенческом и раннем детском возрасте факторы риска: сепсис, лихорадка после родов, вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, грипп), менингоэнцефалит, осложнения после прививок, воспалительные заболевания уха, черепно-мозговая травма, лечение ототоксическими препаратами и т. д. ,

Материнский анамнез

 

 

Основную роль для первоначального суждения о состоянии слуха ребенка с подозрением на наследственную глухоту играет материнский анамнез. Опрашивая родителей ребенка в возрасте до 4 месяцев, они выясняют, пробуждают ли спящие неожиданные неожиданные громкие звуки, он вздрагивает или плачет: для того же возраста характерен рефлекс Моро . Это проявляется в разжижении и сокращении рук (рефлекс хватания) и растяжении ног с сильной звуковой стимуляцией.

 

Для приблизительного выявления нарушений слуха используется врожденный сосательный рефлекс, возникающий в определенном ритме (аналогично глотанию). Изменение этого ритма со звуковым эффектом обычно улавливается матерью, это свидетельствует о наличии слуха у ребенка. Конечно, все эти рефлексы ориентации лучше определены родителями. Эти рефлексы характеризуются быстрым угасанием, что означает, что при частом повторении рефлекс может перестать размножаться; с 4 до 7 месяцев ребенок обычно делает попытки обратиться к источнику звука, то есть уже определяет его локализацию, в 7 месяцев он дифференцирует определенные звуки, реагирует, даже если он не видит источника, попытки речевых реакций (ходьба ) начать в 12 месяцев.

 

Факторы риска играют чрезвычайно важную роль в ранней диагностике потери слуха и, следовательно, в начале лечения или образования. Следует отметить, что глухота и глухота среди новорожденных отмечается в среднем на уровне 0,3%, а в группах риска она увеличивается почти в 5 раз.

 

Способ условнорефлекторных реакций

Вторая группа методов основана на использовании условнорефлекторных реакций. Для этого сначала необходимо выработать ориентировочную реакцию не только на звук, но и на другой стимул, который поддерживает звуковой стимул. Итак, если вы сочетаете кормление с сильным звуком (например, звонком), то через 10-12 дней рефлекс сосания возникнет только в ответ на звук.

 

Существует множество методов, основанных на этом паттерне, меняется только характер подкрепления. Иногда, когда используются болевые раздражители, например, звук сочетается с уколом или направлением сильной воздушной струи в лицо. Такие усиливающие звук стимулы вызывают защитную реакцию (довольно стабильную) и используются главным образом для выявления обострения у взрослых, но не могут применяться к детям из гуманных соображений. В связи с этим дети используют модификации техники условного рефлекса, основанные не на защитной реакции, а, наоборот, на положительных эмоциях и естественных интересах ребенка. Иногда в качестве такого подкрепления используется пища (сладости, орехи), однако она не безвредна, особенно при большом количестве повторений, когда необходимо выработать рефлексы для разных частот. Именно поэтому этот вариант больше применим для дрессированных животных в цирке. Основным методом, который сейчас используется в клинике, является игровая аудиометрия, где в качестве подкрепления используется естественное любопытство ребенка. В этих случаях звуковая стимуляция сочетается с отображением картинок, слайдов, видеофильмов, движущихся игрушек (например, железной дороги) и т. Д.

 

Схема процедуры: ребенка помещают в звукоизолированную и изолированную камеру. На обследуемое ухо наденьте наушник, связанный с любым источником звука (аудиометр). Врач и записывающее оборудование находятся снаружи камеры. В начале исследования в ухе раздаются интенсивные звуки, ребенок, очевидно, должен их слышать, рука ребенка помещается на кнопку, которая нажимается матерью или помощником, когда раздается звуковой сигнал. После нескольких упражнений ребенок обычно узнает, что сочетание звука с нажатием кнопки приводит либо к смене картинок, либо к продолжению демонстрации видео, другими словами - к продолжению игры, - и уже нажимает кнопка независимо, когда появляется звук.

 

Постепенно интенсивность звуков уменьшается. Таким образом, условнорефлекторные реакции позволяют выявить:

 

односторонняя потеря слуха;

определить пороги восприятия;

дать частотную характеристику нарушений слуховой функции.

Слушание этими методами требует определенного уровня интеллекта и понимания со стороны ребенка. Многое зависит от умения установить контакт с родителями, квалификации и умелого подхода к ребенку со стороны врача. Однако все усилия оправдываются тем, что с трехлетнего возраста во многих случаях можно провести исследование слуха и получить полноценную характеристику состояния его слуховой функции.

 

Объективные методы исследования слуховой функции

К объективным методам исследования слуховой функции относится измерение акустического импеданса, то есть сопротивления, оказываемого звукопроводящим устройством звуковой волне. В нормальных условиях он минимален, на частотах 800-1000 Гц практически вся звуковая энергия достигает без сопротивления внутреннего уха, а акустический импеданс равен нулю (тимпанограмма А). Однако при патологии, связанной с нарушением подвижности барабанной перепонки, слуховых косточек, окон лабиринта и других структур, часть звуковой энергии отражается. Также считается критерием для изменения значения акустического импеданса. Во внешнем слуховом канале плотно вставлен измеритель импеданса, в закрытую полость подается звук постоянной частоты и интенсивности, называемый зондированием.

 

Используются три теста: тимпанометрия, статическая компиляция и порог акустического рефлекса. Первый тест дает представление о подвижности барабанной перепонки и давлении в полостях среднего уха, второй - о способности дифференцировать жесткость слуховых косточек, третий - о сокращении мышц среднего уха , позволяет дифференцировать повреждение звуковоспроизводящего устройства, которое проводит звук с поражением. Данные, полученные при измерениях акустического импеданса, записываются в виде различных кривых на тимпанограммах.

 

Измерение акустического импеданса

Есть некоторые особенности, которые следует учитывать при проведении измерений акустического импеданса в детстве. У детей первого месяца жизни исследование не представляет больших трудностей, поскольку его можно проводить во время достаточно глубокого сна после следующего кормления. Главная особенность в этом возрасте связана с частым отсутствием акустического рефлекса. Тимпанометрические кривые записаны достаточно четко, хотя наблюдается большой разброс амплитуды тимпанограммы, иногда они имеют двухпиковую конфигурацию. Акустический рефлекс можно определить примерно от 1,5 до 3 месяцев. Однако следует иметь в виду, что даже в состоянии глубокого сна ребенок испытывает частые глотательные движения, и запись может быть искажена артефактами. Вот почему, для достаточной надежности, исследования должны быть повторены. Следует также учитывать возможность ошибок в акустической импедансометрии из-за податливости стенок наружного слухового канала и изменения размеров слуховой трубы во время плача или плача. Конечно, в этих случаях можно применять анестезию, но это приводит к увеличению порогов акустического рефлекса. Можно предположить, что тимпанограммы становятся надежными, начиная с возраста 7 месяцев, они дают достоверное представление о функции слуховой трубы. но это приводит к увеличению порогов акустического рефлекса. Можно предположить, что тимпанограммы становятся надежными, начиная с возраста 7 месяцев, они дают достоверное представление о функции слуховой трубы. но это приводит к увеличению порогов акустического рефлекса. Можно предположить, что тимпанограммы становятся надежными, начиная с возраста 7 месяцев, они дают достоверное представление о функции слуховой трубы.

 

В целом, измерение акустического импеданса является ценным методом объективного исследования слуха у младенцев и детей младшего возраста.

 

Некоторыми преимуществами также обладает техника регистрации потенциала заушной мышцы: с ее помощью можно обойтись без применения седативных средств и определить потерю слуха в основном на низких частотах до 100 Гц,

 

К настоящей революции исследования слуха у детей привели к разработке и внедрению в клиническую практику метода объективного определения слуховых вызванных потенциалов с помощью компьютерной аудиометрии. Уже в начале XX в. С открытием электроэнцефалографии стало ясно, что в ответ на звуковую стимуляцию (стимуляцию) в разных частях анализатора звука: улитке, спиральном ганглии, ядрах ствола и коре головного мозга - возникают электрические реакции (вызванные слуховыми потенциалами). Однако их невозможно было зарегистрировать из-за очень малой амплитуды волны отклика, которая была меньше амплитуды постоянной электрической активности мозга (бета, альфа, гамма-волны).

 

Только с внедрением в медицинскую практику компьютерных технологий стало возможным накапливать в памяти машины некоторые незначительные ответы на серию звуковых раздражителей, а затем суммировать их (суммарный потенциал). Этот принцип также используется при проведении объективной компьютерной аудиометрии. Множество звуковых стимулов в виде щелчков подается в ухо, машина запоминает и суммирует ответы (если, конечно, ребенок слышит), а затем представляет общий результат в виде определенной кривой. Объективная компьютерная аудиометрия позволяет проводить тестирование слуха в любом возрасте и даже у плода от 20 недель.

 

 

Electrochlearography