/Статьи по медицине/Рахит, вызываемый недостаточностью витамина Д

Рахит, вызываемый недостаточностью витамина Д

Вызываемый недостаточностью витамина Д рахит представляет 
собой заболевание, клинические проявления которого хорошо известны. 
Следует сказать, что недостаточность витамина Д обусловливает расстрой- 
ство всасывания и связывания кальция на уровне растущих костей организма. 

Источники витамина Д. Необходимый для минерализации скелета 
витамин Д происходит из 3 различных источников: 

а) Фотосинтез, осуществляемый на уровне кожи, состоит в иревращении 
соединений холестерола в витамин дЗ или холекальциферол. Обычно ритм 
фотосинтеза снижается помехами, находящимися между солнечным облу- 
чением и глубокими слоями кожи (туман в воздухе, облака, пыль, дым, окна, 
которые не пропускают ультрафиолетовые лучи, одежда, которая покрывает 

тело, пигментирование кожи). Этим объясняется частота случаев рахита в 
умеренных и северных областях, промышленных областях, а также и городах, 
в лишенных света квартирах, в конце зимы и начале весны у детей, которых 
из-за боязни пр остуды или, наоборот, солнца, держат в комнате и, наконец, 
у детей с пигментированными кожными покровами. 

б) Питание доставляет недостаточное количество витамина Д: женское 
молоко содержит 20 межд. ед. витамина Д на 1 л, а коровье - 40 межд.ед./л. 

в) Лекарственные препараты: эргокальциферол или витамин д2; холе- 
кальциферол или витамин дз и дегидротахистерол или AT10• Назначаемые 
перорально витамины Д всасываются в пищеварительном тракте (прибли- 
зительно 78 %), а кишечное всасывание витамина Д происходит в присут- 
ствии желчи. Это всасывание является недостаточным при обструктивного 
происхождения желтухе, заболеваниях солнечного сплетения или при поносах. 

Профилактика рахита. Во всех европейских странах рахит в настоящее 
время представляет собой наиболее важный медикссоциальный вопрос, 
вследствие значительной частоты и тяжести наблюдающихся форм. 

Профилактика рахита представляет собой одну из наиболее важных 
задач детского врача, патронажной ассистентки, а также и матери. 

Нижеследующие факторы участвуют в появлении рахита у ребенка: 
- момент, когда начинают проводиться мероприятия для предупреж- 
дения недостаточности витамина Д; 

- отсутствие соответствующих сведений у матерей относительно необ- 
ходИМОСТИ витамина Д для ребенка; 

- отсутствие точного учета - диспансер и родители - относительно 
сроков и доз витамина Д для ребенка; 

- неуверенностъ в связи с содержанием витамина Д в пище грудного 
ребенка; 
- противоречия в связи с необходимостью витамина Д; 
- мнения некоторых матерей, что с рахитом следует бороться только 

при ПО:-''1Ощи назначения кальция; 

- отказ некоторых матерей от связи и соблюдения указаний детского 
врача и патронажной сестры. 

В Румынии при наличии умеренного континентального климата солнеч- 
ные ультрафиолетовые лучи недостаточны для синтезирования витамина д. 
необходимого для растущего организма ребенка, откуда следует, что назна- 
чения витамина Д являются обязательными даже у грудных детей, которые 
продолжительное время находятся на свежем воздухе и под действием сол- 
нечных лучей. 

Для предупреждения рахита детский врач и патронажная сестра должны 
все же убеждать мать создавать благоприятные условия для того, чтобы сол- 
нечные лучи оказали свое действие на ребенка следующими путями: 

- выносить ребенка ежедневно на воздух предпочтительно при действии 
дневных солнечных лучей; 

- создавать условия для прямого действия солнечных лучей на кожу 
ребенка - воздушные ванны, солнечные ванны; 

- избегать мест скопления с загрязненной атмосферой, которая всасывает 
значительную часть ультрафиолетовых солнечных лучей. 

Для действенности с профилактической точки зрения вита~а Д его 
следует назначать: 
- как можно раньше; 
- непрерывно во все времена года (также и летом) в течение первого 
года жизни; 
- только по предписанию врача; 
- строго индивидуализированными дозами. 

Методы назначения: не существует единого мнения относительно доз, 
путей и условий назначения витамина д. 

Добавочная доза витамина д' необходимая для здоровых грудных детей, 
равна 400-1000 ед ежедневно; один мл витамина д2 или дз соответствует 
4{) 000 ед. Витамин д2 и дз обладают почти одинаковым профилактическим 
действием. 

Нужда в витамине Д зависит от ряда факторов, среди которых могут 
быть названы: 

- степень доношенности ребенка при его рождении; преждевременно 
родившиеся дети требуют повышенных доз и раннего их назначения; 

- темпы развития ребенка (быстро набирающие в весе грудные дети, 
свыше 750 г в месяц нуждаются в повышенных дозах); 
- географическая зона, климат, время года; 
- жилищные условия, кормление ребенка (грудное или искусственное), 
семейные обычаи, прогулки ребенка на свежем воздухе; 

- степень загрязнения воздуха (в городах рахит отмечается в более 
тяжелых формах); 

- более пигментированные кожные покровы про пускают меньшие коли- 
чества ультрафиолетовых лучей в организм. 

Следовательно, назначения ввтамина Д должны производиться инди- 
видуально, что требует сознательного сотрудничества родителей с лечащим 
врачом и патронажной сестрой. Начальные симптомы рахита являются мало- 
выраженными; от степени наблюдательности матери и от степени сотрудни- 
чества врача, патронажной сестры и матери зависит успех профилактики и, 
возможно, правильного и раннего лечения рахита. 

Назначение препаратов витамива Д производится в зависимости от 
добросовестности матери и от условий наблюдения со стороны врача. Могут 
наблюдаться 4 возможные положения: 

а) У грудных детей, которые периодически посещаются врачом и патро- 
нажной сестрой, а также и педиатрической сестрой, матери которых строго 
соблюдают советы врача, можно применить метод, считающийся наилучшим: 
ежедневно давать ребенку витамин Д в форме капель; число капель устанавли- 
вается врачом. У рожденных в срок детей витамни Д начинают давать на 
14-й - 21-й день жизни: средняя ежедневная доза равна 100 межд. ед. и вита- 
мин должен назначаться непрерывно. 

б) у грудных детей, которых периодически посещают участковый врач 
и патронажная сестра, но матери которых не соблюдают предписавий врача 
(вследствие отсутствия времени или двсцвпливы) витамвн Д назначают в 
форме впрыскиваний по 200 000 ед. (половина дозы витамина д2' содержа- 
щейся в ампуле 400000 ед., а витамин дз из ампулы, содержащей 600 000 ед. 
- 1/3 ампулы) на 4-7-й день жизни, как для недоношенных, так и для рож- 
денных в срок детей. Позже эту же дозу повторяют спустя 6-8 недель - в 

конце 2-го месяца, 4-го месяца и т. Д. У пастозных грудных детей или при 
больших повышениях веса тела, а также и у детей, мало бывающих на свежем 
воздухе, врач руководит повышениями или снижениями доз, а также и про- 
межутком между впрыскиваниями, назначаемыми индивидуально. 

в) У грудных детей, которые избежали контроля врача (некоторые дети, 
родители которых проживают на селе, дети, семьи которых не имеют постоян- 
ного жительства или переехали недавно в большой промышленный город), 
первую дозу витамина Д (200 000 или 300000 ед.) вводят в день, когда их 
выписывают из роддома, Позже, когда их представляют в диспансер или в 
больницу, им вводится повышенная доза - 300 000 ед., а если рахит уже про- 
явился, эту дозу можно увеличить до 400000-600000 ед. 

г) У недоношенных детей и у близнецов продолжительную профилактику 
с ежедневными назначениями следует начинать между 3 и 10 днем, так как 
процессам окостенения и роста предстоит восполнить значительный дефицит, 
в течение первых месяцев жизни. Для заполнения нужд окостенения организм 
ежедневно нуждается в: 
- 1500-2000 межд. ед. витамина Д. 

Практически вместе с витамином Д недоношенным детям с весом тела 
меньше 1500 г следует также перорально вводить глюконаг кальция - 100- 
200 мг/кг веса тела (1-2 мл из 10 % раствора). 

в случаях, когда необходимо прибегнуть к ударному лечению прилисы- 
вается по 5 мг (200000 ед.) витамина дз на первой, третьей и четвертой неделе 
жизни, а после того, как вес тела дошел до 3000 г, следует соблюдать указа- 
ния для родивших:ся В срок детей. 

д) В случаях, если в родильном доме впрыснули уже первую дозу 200000 
межд. ед. витамина Д, по возвращении ребенка домой лечение следует про- 
должать профилактически перорально спустя 30 дней, в форме ежедневно 
вводимых капель, или следует ввести внутиримышечно 200000 ед. витамина 
дз на втором, четвертом, шестом, девятом и двенадцатом месяце жизни. 

Весьма важно отметить в медицинской карточке соответствующего участ- 
ка и в «тетради ребенка» предписания витамина Д, записав обязательно число, 
когда было произведено впрыскивание: эта предосгорожпостъ повзоляет из- 
бежать весьма скорого повторения больших доз, что может обусловить ослож- 
нения вследствие передозировки. 

1031. Передозировка витамина д. Признаки треВОП1 в смысле интокси- 
кации витамином Д состоят в следующем: отсутствие аппетита, появление 
рвот, запоры, жажда, беспокойство, большое количество испускаемой мочи, 
прекращение роста тела, а при более запущенных формах - почечные пора- 
жения. 

Интоксикация витамином Д появляется вследствие неправильного ис- 
пользования шокового лечения большими дозами этого витамина: 400000- 
600 000 ед. В некоторых странах (Великобритания, Швейцария, ФРГ и Фран- 
ция) большую роль в появлении случаев пнтоксикации витамином Д имели 
промышленные алиментарные продукты, предложенные для детей с доба- 
влениями витамина Д. 
Избежание передозировок витамина Д осуществляется следующим пу- 
тем: 
- индивидуализация доз витамина Д в каждом отдельном случае; 
- назначение, если имеем дело с дисциплинированной матерью, неболь- 
ших доз витамина Д, соответствующих ежедневным нуждам; 

 непревышение дозы в 200000 межд. ед. в слулае впрыскиваний; 
- точный учет врачом и патронажной сестрой количеств витамина д. 
назначаемых ребенку, в соответствующей его карточке; 

1032. Рыбий ЖИр не следует применять у гру дного ребенка, так как этот 
препарат может обусловить появление тяжелого поноса. Многочисленные 
препараты рыбьего жира не стандартизированы с точки зрения содержания 
витамина д, .а плохой вкус этого препарата является другим препятсгвием 
для его использования у грудного и малого ребенка. 

1033. Профилактина при помощи ультрафиолетовых лучей не могла быть 
применена ни у нас в стране, ПJI заграницей в качестве общей меры, вследствие 
недостаточной организации. 

Искусственный загар, действие малых доз ультрафиолетовых лучей - 
домашнего применения - производится В форме 2-3 сеансов в неделю сле- 
дующим образом (из периода облучения в течение одной половины облучают 
животик и во второй - спинку): 

Первый сеанс - расстояние 100 см, продолжительность 4 мин. 
Второй сеанс - расстояние 100 см, продолжительность 4 мин. 
Третий сеанс - расстояние 90 см, продолжительность 6 мин. 
Четвертый сеанс - расстояние 80 см, продолжительность 8 мин. 
Пятый сеанс - расстояние 80 см, продолжительность 8 мин. 

Шестой ссанс - расстояние 80 см, продолжительность 8 мин. 
Седьмой сеанс - расстояние 80 см, продолжительность 10 МИН. 
Восьмой сеанс - расстояние 70 см, продолжительность 10 мин. 
Девятий сеанс- расстояние 70 см, продожительность 14 МИН. 
Десятый сеанс- расстояние 70 см, продолжительность 14 мин. 
Одиннадцатый сеанс - расстояние 70 см, продолжительность 16 мин. 
Двадцатый сеанс - расстояние 70 см, продолжительность 16 мин. 

При использовании любой лампы, следует иметь в виду инструкцию 
относительно применения соответствующей лампы. Схема может быть из- 
менена и в зависимости от чувствительности кожи ребенка - у блондинов КОЖ". 
более чувствительна - или в зави~мости от общей реакции - беспокойство, 
снижение аппетита и бессонница являются первыми признаками тревоги; глаза- 
следует защищать темными очками - опасность кератита. 

1034. Лечение морским солнцем показано у детей более старшего воз- 
раста, а у грудных детей лечение па берегу моря не показано ввиду риска 
солнечного удара, летних поносов и вообще опасностей, которым подверга- 
ется ребенок при продолжительном путешествии. 

1035. Под названнем «немая профилакгика: понимают введение пище- 
вых препаратов для грудного или малого ребенка, обогащенных витамином 
д, в физиологических дозах. Вызываемые чрезмерными дозами расстройства, 
которые были отмечены в Англии и некоторых западных городах, создали 
положение, при котором этот метод почти совершенно покинут; больше того. 
в некоторых странах, как например в ФРГ в настоящее время не разрешается. 
вводить витамин Д в пищевые продукты, которые назначаются грудным детям. 

1036. Назначение кальция. Профилактика общей формы рахита основы- 
вается на добавочных назначениях витамина д, но также и на достаточном 
подвозе фосфора и кальция. Нужды организма ребенка должны быть обес- 
печены еще до родов: беременная нуждается в уравновешенном режиме, вклю- 

чающем самое меньшее 1500 мг кальция ежедневно, что легко осуществляется 
при помощи режима, богатого молочными продуктами. 

Нормальный новорожденный ребенок нуждается ежедневно приблизитель- 
но в 100-200 мг кальция и 60-80 мг фосфора на кт веса тела. Как общее 
правило эти нужды покрываются молочной диетой. 

Содержание кальция в некоторых пищевых продуктах; 
    Женское молоко     35 мr/l00 г 
    Коровье молоко     125 мr/l00 г 
    Молочный проток     1300 мr/l00 г 
    Сливочное масло     16 мr/l00 г 
    Картофель     14 мr/l00 г 
    Шmmат     87 М1'/l00 г 
    Морковь     ' 41 мr/l00 г 
    Мясо     10 мr/l00 г 
    Яйцо     54 мг/l00 г 
    Фрукты     10-40 мг/l00 г 

Для недоношенных детей кальций, доставл яемый пищевыми продук 
тами, является недостаточным, так как между 7-м месяцом беременности и 
сроком рождения содержащийся в плоде кальций увеличивается в 4 раза, а 
в течение последнего месяца он удваивается. При этих условиях содержащийся 
в женском молоке кальций равен З50 мг/л, и фосфор - 150 ых[н что оказывается 
недостаточным; поэтому, помимо 1500 - 2000 ед. витамина д, следует ежед- 
невно давать дополнительно 200 мг кальция. 

у недоношевных детей при искусственном кормлении (в коровьем мо- 
локе содержание кальция равняется 1250 мг/л, а фосфора 1000 мг/л) добавоч- 
ный кальций не является необходимым. 

1037. Про явления рахита. Явления, обусловливаемые недостаточностью 
кальция, обычно проявляются у ребенка в возрасте от 3 до 18 месяпев. 

В этих случаях в клинической картиве преобладают костные свмптомы, 
'к которым добавляется гипотония мышц и мышечных связок и различвыe 
другие расстройства. 
а) Костные деформацuu - необолеэневвые и симметричные, локализо- 
ванные в участках активного роста. . 
со стороны черепа могут отмечаться: 

- Краниотабес. Обнаруживается путем систематического прощупы- 
вания затылочно-теменной области и проявляется в форме эластического раз- 
мягчения черепной кости, создавая впечатление прошупывавия целлюлоид- 
ного мяча; 
- Позднее закрытие черепных швов и родничков: в нормальных условиях 
стреловидные швы пр ощупываются только спустя несколько недель после 
родов, а передний родничок закрывается от 12 до 18 месяцев; 
- Различные деформации черепного свода объясняются рахитом, но 
это нельзя считать достоверным; 
- Прорезывание зубов больше зависит от наследственного фактора и 
только чрезвычайно позднее их появление в сочетании с другими костными 
признаками можно объяснить рахитом. 
В области грудной клетки могут обнаруживаться: 
- Реберные четкообразные утолщения, проявляющиеся наличием ряда 
симметричных плотных узловатых утолщений на местах соедввевия ребер- 
ных хрящей и костей, расположенных намечевво книзу и кнаружи. 


Деформации грудной клетки, среди которых наиболее частыми явля- 
ются: 
передне-заднее ее сплющивание вследствие изменения реберных осей; 
грудная клетка в форме воронки с расположенвыи ниже соска утол- 
щениями, направленными кзади грудной кости, вместе с расширением осно- 
вания грудной клетки (вследствие гипотонии респираторных и грудных мышц). 

- Позвоночный столб редко поражается рахитом; в большинстве слу- 
чаев речь идет о наличии кифоза (от греч. «Курпоыв» - искривление), с дорзо- 
люмбальной локализацией, т. е. о деформации задней выпуклости вследствие 
гипотонии спинной мьnпцы . 
На уровне конечностей отмечается следующее: 

- Эпифизарные кольца чувствуются при их прошупывании, а иногда 
они даже видны в дисталъной области предплечья, выше шиловидного выступа 
лучевой кости . 

- На лодыжке чувствуется костное утолщение в форме двойной лодыжки. 

Деформации и дuафuз костей могут отмечаться при развивающихся фор- 
мах рахита преимущественно на нижних конечностях, когда ребенок начинает 
становиться на ножки: 
- «genu уагшп», кости голени в форме «скобок»; 
- «соха vara», вследствие открытия угла, создаваемого шейкой и диа- 
физом бедренной кости и обусловливающего «утиную походку», 

б) Мышечно-евязочные признаки, отмечающиеся постоянно и играющве 
роль в пр исхождении деформаций. 

Мышечная гипотония отмечается рано и она является выраженной почти 
во всех мышцах. 

- Большой гипотонвческий живот, обусловливающий иногда картину 
кживота ЛЯГУШКИ». 

Вялость связок весьма выражена, в результате чего увеличивается ампли- 
туда пассивных движений конечностей. 

в) Рентгенологические признаки. Небольшое рентгенологическое ОТКЛ0- 
нение отмечается в общей картине скелета, преобладая в участках максималь- 
ного роста, и только врач-специалист может установить необходимость рент- 
генологического исследования. 

г) Биологические признаки: количество кальция в крови (екальцемия») 
ниже 80 мг 0/00 (норма равняется 90-110 мг 0/00)' почти в половине случаев 
рахита, главным образом, при начале его развития. Содержание фосфора 
обычно снижено, а щелочные фосфатазы умеренно повышены в 75 % случаев. 
Выделение кальция с мочой (кальциурия) снижено в большинстве случаев, 
а фосфатурия снижена в половине случаев. 

1038. Лечение рахита состоит в ежедневном введении 5000 - 10000 ед. 
витамина Д в течение 2 месяцев, а затем ежедневно по 2000 ед. в течение 
6 месяцев. Более простым, но недостаточно надежным методом являются 
впрыскивания единой дозы 400 000 межд. ед. (10 мг) с промежутками, которые 
устанавливает врач, и продолжающиеся до выздоровления. Дозы индивидуали- 
вируег также врач. 

Помимо этого, следует вводить поправки в диетическое питание, ребенка 
следует выносить на свежий воздух, обеспечив ему добавочные дозы кальция 
в случаях тетании или значительной деминералиэации, 

Лечение рахита проводится по указаниям врача, сестрой при диспансере 
или патронажной сестрой. Не следует доверять ампул матери, предоставив 
в ее распоряжение срок введения витамина Д. 
Дети-рахитики состоят на специальном учете с регистрацией всех от- 
мечаемых явлений и добросовестной записью проведенного лечения.