/Статьи по медицине/Разрывы у женщин после родов

Разрывы у женщин после родов

Травма промежности не является редкостью после спонтанных или вспомогательных вагинальных родов. Некоторые из разрывов небольшие и не требуют активного вмешательства, такого как наложение швов, но те, которые вызваны эпизиотомией или значительными разрывами промежности, обычно нуждаются в ремонте. К факторам риска, связанным с травмой промежности, относятся: первые вагинальные роды, макросомия плода, оперативные вагинальные роды, а также неправильное положение и неправильное положение плода. Другие факторы риска включают расу или этническую принадлежность (женщины африканского происхождения менее подвержены травмам промежности, чем кавказские женщины), аномальный синтез коллагена, плохое питание и возраст (1, 2, 3). В то время как молодые женщины подвержены риску эпизиотомии, пожилые женщины подвержены риску тяжелых разрывов промежности (2, 4).

Тарифы эпизиотомии меняют широко всемирно, в зависимости от ли процедура использована ограничительно или по заведенному порядку. Ставки варьируются от 8% в Нидерландах, 13% в Англии до 25% в США (1). В развивающихся странах показатели эпизиотомии все еще высоки, поскольку ограничительное использование эпизиотомии не было широко распространено в primigravidas. В двух западноафриканских странах показатели распространенности заболевания составили 46% (5) и 54,9% (4). В восточноевропейских странах частота эпизиотомии достигает 99% (1). Эпизиотомия и необходимость в наложении промежностных швов были определены как факторы риска развития РПЖ при вагинальных родах (6).

Травма промежности влияет на психическое, социальное и физическое благополучие женщины. Некоторые из них имеют послеродовые боли и дискомфорт, которые могут сохраняться за пределами послеродового периода в виде хронической боли и диспареунии. Кроме того, инфекция, разрыв раны, недержание мочи и кала и другой спектр неблагоприятного воздействия лечения травмы промежности могут сделать послеродовой период очень неприятным. Хотя такие факторы, как методы наложения швов, навыки оператора и шовные материалы, могут влиять на боль в промежности и заживление ран, цель настоящего обзора (7, 8) состояла в том, чтобы оценить, влияет ли тип рассасывающегося шовного материала, используемого для восстановления промежности после родов, на скорость краткосрочной и долгосрочной боли, количество используемой анальгезии, скорость поверхностной диспареунии, удаление шовных материалов, повторное сшивание раны и раневое расхождение (разрушение

2. МЕТОДЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЗОРА
В целом, пробный поиск является достаточно всеобъемлющим, чтобы свести к минимуму любую предвзятость поиска, и подход к оценке качества включенного исследования заслуживает похвалы, особенно краткое и точное представление характеристик включенных исследований. Данные о различных сопоставлениях и анализах представлены четко, как в тексте, так и в таблицах.

Авторы искали соответствующие рандомизированные и квази-рандомизированные контролируемые исследования, которые сравнивали абсорбируемые синтетические шовные материалы, такие как стандартный полиглактин 910 (Викрил), быстрый или быстро абсорбирующий полиглактин 910 (Викрил Рапид), стандартная полигликолевая кислота (Дексон), монофиламентный гликомер 631 и кетгут (простой, хромовый и пропитанный глицерином), у всех первородящих и многоплодных женщин, которые имели травму промежности, которая требовала сшивания после инструментальных или спонтанных вагинальных родов. Первичным исходом была кратковременная боль (материнская боль до трех и 4-10 дней), в то время как вторичными исходами были использование анальгезии, удаление шовных материалов, повторное сшивание, разрушение раны, длительная боль в 3, 6 или 12 месяцев, поверхностная диспареуния в 3, 6 или 12 месяцев и удовлетворенность матери ремонтом в 3 и 12 месяцев.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА
Обзор включает 18 рандомизированных контролируемых исследований. Включенные категории испытаний были:

шесть исследований, которые сравнивали Полигликолевую кислоту шва (Дексон) с хромовыми швами кетгута;
пять исследований, в которых сравнивались стандартные рассасывающиеся швы полигликолевой кислоты или швы Полиглактина с быстро впитывающимися синтетическими швами (Викрил Рапид);
два исследования, которые сравнивали быстро поглощающий Полиглактиновый шов (Викрил Рапид) с хромовыми кетгутовыми швами;
два исследования, которые сравнивали необработанный хромовый кетгут с пропитанным глицерином кетгутом (мягкий кишечник);
одно испытание, которое сравнивало Полиглактин (стандартный Викрил) с хромовым кетгутом;
одно испытание, которое сравнивало простой кетгут с Дексоном; и
одно исследование, в котором сравнивали абсорбируемый монофиламентный синтетический материал (Биосин) с полигликолевой кислотой.
Большинство испытаний включали женщин, которые перенесли эпизиотомию вместе с теми, кто получил разрыв промежности второй степени. Однако в пяти исследованиях были включены только женщины, перенесшие эпизиотомию. В одно исследование были включены только женщины, которые перенесли эпизиотомию после инструментальных родов. Одна и та же техника наложения швов применялась как в группах вмешательства, так и в группах сравнения в каждом из включенных исследований, но между исследованиями были различия в методах ушивания кожи промежности. В пяти испытаниях использовались только непрерывные подкожные швы, в то время как в трех испытаниях использовались только узловые швы. В шести испытаниях использовалась непрерывная субкутикулярная и прерывистая техника, назначенная равномерно или оставленная на усмотрение оператора. В одном испытании метод закрытия был двухэтапным (кожа промежности оставлена без шва) или трехэтапным (кожа промежности сшита, но техника по усмотрению оператора), но в трех испытаниях техника сшивания не была описана.

3.1 сравнение 1: рассасывающийся синтетический шовный материал кетгут против: 11 судебных процессов с 5072 женщин
Что касается первичного исхода, то меньше женщин в группе синтетического шва испытывали кратковременную боль в течение или до трех дней после родов по сравнению с таковыми в группе кетгута (RR 0,83; 95% Ди 0,76-0,90, девять испытаний, 4017 женщин). Кроме того, женщины в группе синтетического шва испытывали значительно меньшую боль через 4-10 дней после родов по сравнению с женщинами в группе кетгута (RR= 0,78; 95% Ди 0,67–0,90, три испытания, 2044 женщины).

Что касается вторичных исходов, то женщины в группе синтетических швов имели меньшую потребность в обезболивании через 10 дней после родов по сравнению с группой кетгута (RR 0,71; 95% Ди 0,59–0,87, пять исследований, 2820 женщин). Между рассасывающимся синтетическим швом и кетгутом не было различий в скорости разрушения раны; меньше женщин в группе рассасывающихся синтетических швов имели тенденцию к зиянию раны (края кожи) к 10-му дню по сравнению с группой кетгутов (RR 0,58; 95% Ди 0,36% -0,94%, четыре испытания, 2219 женщин). Кроме того, значительно больше женщин с кетгутовыми швами требовали повторного сшивания промежности по сравнению с синтетическими швами (RR 0,25; 95% Ди 0,08-0,74, четыре испытания, 1402 женщины). Однако больше женщин со стандартными синтетическими швами требовали удаления неабсорбированных шовных материалов по сравнению с кетгутом, и это было значимым (RR 1,81; 95% Ди 1,46–2,24, три исследования, 2520 женщин). Не было никакой разницы между группами в отношении боли в 3 месяца, хотя около 10% женщин в каждой группе испытывали некоторую боль в 3 месяца. Кроме того, не было обнаружено каких-либо существенных различий между двумя группами по диспареунии в 3 месяца, несмотря на то, что более 15% женщин в каждой группе имели болезненный коитус через 3 месяца после родов.

3.2 сравнение 2: быстрое поглощение по сравнению со стандартными синтетическими швами: 5 испытаний с 2349 женщинами
Не было никакой разницы между группами, сшитыми стандартными и быстро впитывающимися швами, с точки зрения женщин, испытывающих боль в течение или до 3 дней и через 10-14 дней после родов. Только в одном исследовании сообщалось об использовании анальгетиков через 10 дней после родов с меньшим количеством женщин в группе быстро поглощающих швов, использующих анальгетики (RR 0,57; 95% Ди 0,43–0,77). Однако женщины, ушитые быстро впитывающимися синтетическими швами, с большей вероятностью имели зияющие края раны до 10 дней после родов по сравнению с женщинами, ушитыми стандартными синтетическими швами (RR 1.67; 95% Ди 1.07–2.60, два исследования, 1659 женщин). В этих испытаниях не было сообщено никаких данных о серьезном повреждении раны. Больше женщин со стандартными синтетическими швами требовали удаления неабсорбированного шовного материала по сравнению с быстро абсорбируемыми швами, и это было значительно (RR 0,24; 95% Ди 0,15–0,36, два исследования, 1847 женщин). Не было достоверной разницы между двумя группами для длительной боли в 3 месяца, диспареунии в три или в 6-12 месяцев после родов, но более 20% женщин в каждой группе испытывают диспареунию через три месяца после родов. В одном исследовании была изучена удовлетворенность матери восстановлением промежности через 3 и 12 месяцев после родов, но не было никакой существенной разницы в обеих группах.

3.3. Сравнение 3: Стандартный кетгут против пропитанного глицерином кетгута: 2 пробы с 1737 женщинами
Не было достоверной разницы между группами по болевым ощущениям на 3 и 10-14 сутки после родов. Также не было выявлено достоверных различий между группами в использовании женщинами анальгезии до 10 дней после родов, а также у женщин с раневым разрывом на 10 день. В одном исследовании, состоящем из 655 женщин, больше женщин со стандартным кетгутом требовали удаления неабсорбированных шовных материалов через 3 месяца после родов (RR 0,42; 95% Ди 0,27–0,67). Информация о женщинах, нуждающихся в повторном наложении швов, отсутствует. Также не было никакой разницы между обеими группами для боли на 3 месяцах, диспареунии на 3 или на 6-12 месяцах. Тем не менее, около 25% женщин в каждой группе продолжали иметь диспареунию через три месяца после родов.

3.4 сравнение 4: рассасывающиеся моноволоконные швы против полигликолевых швов: одно исследование с 1139 женщинами
Не было никакой разницы в обеих группах в средних баллах боли как на 3-х днях после родов, так и на 8-12 неделях. Женщины с моноволоконными швами чаще сообщали о проблемах с восстановлением промежности в 8-12 недель (RR 2.24; 95% Ди 1.43–4.11). Однако это испытание имело высокую степень истощения (≥ 30%), и его результат следует интерпретировать с осторожностью.

4. Обсуждение 
В этом обзоре сделан вывод, что восстановление разрывов промежности синтетическими рассасывающимися швами связано с меньшей кратковременной болью, уменьшением использования анальгезии, меньшим разрушением раны и меньшей потребностью в повторном сшивании промежности по сравнению с кетгутом. Тем не менее, больше женщин, ушитых стандартными синтетическими швами, требовали удаления неабсорбированных швов по сравнению с теми, которые были сшиты кетгутом. Не было никакой существенной разницы между стандартными синтетическими швами и быстро поглощенными синтетическими швами, но меньшее количество женщин с быстро поглощенным швом требовало удаления неабсорбированного шва до трех месяцев после родов.

4.1. Применимость результатов
Любое вмешательство, которое может улучшить негативные последствия травмы промежности, следует приветствовать и поощрять. Своевременным и актуальным является поиск наилучшего шовного материала, способного свести к минимуму кратковременные и отдаленные заболевания. Хотя имеющиеся данные были получены в развитых странах, нет никаких сомнений в том, что страны с низким и средним уровнем дохода могут извлечь пользу из результатов этого обзора, если применять их разумно. Факторы риска травм промежности, такие как первородство, оперативное влагалищное родоразрешение, макросомия плода, мальпрезентация плода и мальпозиция, например, являются универсальными (1, 2). Это несмотря на то, что плохое питание обычно связано с недостаточными ресурсами и тем фактом, что женщины африканского происхождения подвергаются меньшему риску травмы промежности, чем женщины кавказского происхождения (1, 2, 3). Кроме того, частота эпизиотомии в развивающихся странах по-прежнему высока, поскольку ее использование все еще не ограничено (4, 5), что также подтверждает тот факт, что уход за промежностью у женщин в таких условиях необходим, и следует принять меры для оптимизации этого.

4.2. Осуществление вмешательства
Кетгут, хотя в настоящее время не доступен в большинстве европейских стран, все еще используется в некоторых странах с недостаточными ресурсами, поскольку он относительно дешев. Однако рассасывающиеся синтетические шовные материалы также все чаще используются в странах с низким и средним уровнем дохода из-за их очевидных преимуществ. Однако то же самое нельзя сказать о быстром или быстро впитываемом синтетическом шве, который не всегда доступен в странах с недостаточными ресурсами. На индивидуальном и общинном уровнях необходимо разработать программы повышения осведомленности о преимуществах рассасывающихся синтетических швов и быстро впитывающихся швов по сравнению с кетгутом. На индивидуальном уровне внимание должно быть направлено на женщин, их супругов или партнеров, поставщиков медицинских услуг, директивных органов, покупателей и потребителей медицинских услуг в целом в отношении преимуществ не только этих синтетических шовных материалов, но и других полезных научно обоснованных методов посредством непрерывной информации, обучения и переподготовки в соответствии с текущей передовой практикой. Это может быть достигнуто путем предоставления общественности обобщенных версий полезных результатов рандомизированных контролируемых исследований и систематических обзоров. Чистая прибыль для женщины и общества или нации в целом в осуществлении использования быстро впитывающихся и стандартных синтетических швов намного перевешивает использование относительно более дешевого кетгута с сопутствующими краткосрочными и долгосрочными заболеваниями.

4.3. Последствия для исследований
Дальнейшие исследования должны проводиться с использованием техники непрерывного сшивания, и женщины, которые имели эпизиотомию, должны быть отделены от тех, кто испытывает разрыв промежности второй степени. В этом отношении будут полезны следующие сравнения: стандартный полиглактин (Викрил) против быстро поглощающего полиглактина (Викрилрапид); и стандартная полигликолевая кислота против поглощающего полиглактина.

Среди женщин с эпизиотомией, Медио-латеральная техника должна быть отделена от медиальной группы и сравнения сделаны из двух категорий сравнения швов, как указано выше. Кроме того, среди женщин, подвергающихся эпизиотомии, женщины с инструментальными родами должны быть отделены от спонтанных вагинальных родов и сравнения двух категорий швов выше. Все эти исследования могут включать результаты для оценки удовлетворенности матери восстановлением промежности на краткосрочной и долгосрочной основе.